沈 轲 周 君 唐风云 张 钰 叶 峰 刘初民
脑小血管病致血管性认知功能障碍的相关危险因素分析
沈轲周君唐风云张钰叶峰刘初民
目的 探讨脑小血管病致血管性认知功能障碍与无认知功能损害患者危险因素的差异，为临床早期干预提供依据。方法 脑小血管病患者82例，分为认知功能正常组41例，认知障碍组41例。观察两组的实验室指标差异。结果 认知功能障碍组hs-CRP﹑血尿酸﹑同型半胱氨酸与无认知功能障碍组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 高同型半胱氨酸血症﹑血尿酸﹑hs-CRP是脑小血管病所致认知功能障碍的影响因素。
脑小血管病 认知功能障碍 高同型半胱氨酸血症 hs-cRp 血尿酸
脑小血管病（CSVD）是老年人常见的隐袭性脑血管病，是导致血管性认知功能障碍的重要危险因素［1］。近年随着影像学的发展，特别是磁共振梯度回波 T2成像及磁敏感序列在临床的广泛应用，越来越多的脑小血管病被发现。脑小血管病是指颅内小动脉和微动脉病变引起的脑缺血或出血性损害导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征［2］。本文旨在探讨脑小血管病认知功能障碍的人群与无认知功能损害患者危险因素之间的差异，为临床早期干预提供依据。
1 临床资料
1.1一般资料 参照我国《血管性认知障碍诊治指南》的标准［3］，选取2012年5月至2013年11月在本院神经内科脑小血管病患者96例，均经头颅MRI的FLAR序列及T2FFE序列筛选脑白质疏松（LA）、腔隙性脑梗死 （LI） 或微出血（CMB）患者。应用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估认知功能，≥26分为正常组，MoCA评分＜ 26分为异常组，根据排除标准最后入组认知功能正常组41例，认知障碍组41例。两组患者的性别构成、年龄、受教育年限、疾病种类，差异均无统计学意义 （P＞0.05） 见表1。具有可比性。纳入标准：（1）患者在接受测验时不需要言语和行为上的帮助，能够配合神经心理学检查。（2）LI和LA的影像学检查结果，MRI示T2加权像和FLARI序列呈高信号；微出血定义为在T2FFE序列上呈现质地均一、圆形、边界清楚、直径为2～5mm的信号缺失，并排除在苍白球区域双侧对称的流空影。排除标准：（1）完善头颅MRI检查，除外脑部肿瘤等疾病及既往有脑卒中史。（2）急性脑血管病、一氧化碳中毒、缺氧性脑病 、各种类型脑积水、脱髓鞘疾病、低血糖等导致的脑白质异常患者。（3）变性疾病等其他非血管性因素导致的认知功能减退性疾病，如阿尔茨海默病、帕金森病、额颞叶痴呆、路易小体痴呆、代谢或感染性脑病或先天发育异常等。（4）抑郁障碍或存在影响评估的交流障碍如语言、视觉、听觉障碍等。
表1 两组间基线情况及危险因素比较［n（x±s）］
1.2方法 入院第2天清晨空腹检测高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血尿酸（UA），高敏C反应蛋白（hs-CRP）、空腹血糖（FPG）、同型半胱氨酸（Hcy）等生化指标。 MRI检查：患者入院后＜48h接受PHILIPS 1.5T的扫描仪进行头颅MRI检查，包括T1、T2、FLARI和T2FFE，层厚5mm，间隙0.5mm。应用T2FFE观察CMB为质地均一、圆形、边界清楚、直径为2～5mm的信号缺失，并排除在苍白球区域双侧对称的流空影。超声检查：采用美国PHILIPS IE 33型彩色多普勒超声诊断仪，分别测定颈总动脉起始部，颈总动脉分叉处以及颈内、外动脉起始处的血管后壁，以管腔内膜面至中层与外膜交界之间的垂直距离即为内膜-中层厚度（IMT），以颈动脉的IMT最大值作为评价颈动脉粥样硬化严重程度的指标。正常：IMT＜0.9mm，内膜增厚：0.9mm≤IMT≤1.3mm。
1.3统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料用（x±s）表示，用t检验或U检验，计数资料用百分率表示，用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
组间的实验室检查结果比较 见表2。
表2 组间生化指标水平及颈动脉硬化的比较（x±s）
3 讨论
血管性认知功能障碍是由血管因素导致的认知功能损害的异质群体，其认知损害的程度尚未达到痴呆的标准，界于正常和痴呆之间其显着的异质性表现在危险因素、发病机制、病理过程、临床特点以及对治疗反应的不同等多个方面。脑小血管病相关认知功能障碍是血管性认知功能障碍的重要亚型，约 50% 的血管性认知障碍由脑小血管病所致［4］。CSVD引起的认知功能损害，影响患者的生活质量、神经功能的康复、增加卒中的复发。目前对血管性认知功能障碍的治疗，尚无特别有效的治疗方案，因此，寻找认知功能损害的危险因素并进行有效的干预显得尤为重要 。脑血管病的传统血管危险因素有高龄、吸烟、高血压、糖尿病等，国内外［5］大量研究表明Hcy是血管性认知功能障碍的危险因素。Pavlovic［6］等对血浆Hcy水平与脑白质疏松（LA）的相关性研究证明Hcy是脑白质损害的危险因素，与白质病变程度正相关。Schretle等［7］研究发现生理范围内处于中等偏高UA水平者比偏低者在运算速度、执行能力和语言记忆方面的测试评分要低。在校正性别、年龄、种族、受教育年限、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等因素后，高 UA水平仍与执行能力和语言记忆有关。提示生理范围内高UA水平可能会 增加老年人认知功能障碍的风险。Zuliani等［8］研究发现，一些炎性因子在外周血中的浓度水平变化与血管性认知障碍有一定的相关性，认为炎性反应可增加血管性认知障碍的危险性。目前临床上普遍认为动脉粥样硬化是一种慢性炎症，其发展变化过程与血管的炎性损伤具有一定的关系。因此血清 hs-CRP可以作为动脉粥样硬化演变发展的一项预测指标。本资料结果提示血浆Hcy和UA以及hs-CRP与CSVD患者认知功能损害相关，反映可能通过内皮功能损伤对相关的血管病理学起主要作用，最终引起动脉粥样硬化从而导致缺血性脑血管疾病。
综上所述，对伴有血管性认知障碍风险的脑小血管病患者进行危险因素干预可能在一定程度上影响患者的认知功能，因此在传统的控制血糖、血压等基础上，早期筛查Hcy、UA、hs-CRP并通过饮食锻炼控制血尿酸水平，叶酸、B族维生素的补充以及他汀类药物的应用进行干预在减缓认知功能衰退上值得关注，但由于本资料样本量少，可能有一定的局限性，有待于大量本多中心的高质量研究证实。
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5 李薇，赵鹏，赵幸娟等，血管性认知功能障碍与血清同型半胱氨酸﹑尿酸水平的相关性研究.临床荟萃，2012，27（17）：1508～1509.
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