董海平 董凤芹
·病例报告·
过度哺乳致低镁血症一例报道
董海平董凤芹
低镁血症在临床上并不少见，但由于过度哺乳导致低镁血症伴严重低钙血症十分罕见。本院2014年12月15日收治1例过度哺乳导致低镁血症伴严重低钙血症患者，报道如下。
1 临床资料
患者女，26岁，因“反复手脚麻木1月余，抽搐1天”入院。患者1个月前无明显诱因下出现反复四肢伴颜面麻木发作，4～5次/d，无关节酸软，无胸闷气急，无手足搐搦，症状可在数小时至1d自行缓解，近1个月来，症状反复出现，患者未予重视，未行治疗。今晨起症状再次发作，伴手足搐搦，口齿不清，无意识丧失，无头痛、头晕、恶心、呕吐，遂来本院就诊，急查血清电解质：血镁0.25mmol/L、血钙1.44mmol/L、血磷0.86mmol/L、血钾3.16mmol/L，血气分析、肾功能正常，为进一步治疗，拟“低血镁、低血钙、低血钾原因待查”，急诊补钙后于2014年12月15日收住院。既往无其他疾病史，2个月前行剖腹产手术。患者系足月顺产，生长发育无异常，未从事化学品工作等。家族中，父母非近亲结婚，兄弟姐妹均体健，直系亲属无类似疾病史。体格检查：神志清，精神软，全身皮肤无色素沉着，未见黑棘皮样改变。双下肢肌力Ⅲ级，左上肢肌力Ⅳ级，左侧巴宾斯基征可疑阳性。面神经叩击征（Chvostek征）未引出，束臂加压试验（Trousseau征）阳性。入院后辅助检查：血镁0.47mmol/L，血钙1.63mmol/L，血钾3.24mmol/L，血磷1.33mmol/L，尿镁0.30mmol/24h，尿钙7.68mmol/24h，尿磷5.21mmol/24h，低血钾状态下尿钾15mmol/24h。25-羟维生素D3 56.5nmol/L。血甲状旁腺激素（PTH）44.9pg/ml。颅脑MRI检查未见明显异常。甲状腺B超检查示双侧甲状腺未见明显异常。乳腺B超检查示哺乳期，乳腺导管扩张。住院期间予门冬氨酸钾镁针20ml静脉滴注，葡萄糖酸钙针1g静脉滴注，碳酸钙D3片600mg，1次/d，骨化三醇软胶囊0.25μg，2次/d，氯化钾口服溶液10ml，3次/d。每日复查血钾、钠、钙、镁，治疗第3天复查血钾、钙、磷未见异常，血镁0.63mmol/L。第4天患者症状缓解予出院，出院后继续口服门冬氨酸钾镁片149mg，3次/d，连用7d。 1个月后复查血电解质：血镁0.87 mmol/L、血钙2.24 mmol/L、血钾4.28 mmol/L、血磷1.08 mmol/L。
2 讨论
镁为机体所必需的元素，镁离子含量占人体阳离子第4位，主要来源于肾脏亨氏袢的重吸收及食物中摄取，50%镁存于人体的骨骼，其中30%为可交换镁。镁离子是多种酶的底物，对于维持细胞膜特性、神经肌肉兴奋性的调节、钾转运、钙通道活性，具有非常重要的生理作用［1］。由于镁的特殊生理作用，在临床上血清镁降低的患者，常伴有其他电解质紊乱，尤其是低钾和低钙。而低镁血症产生的主要病因：（1）摄入不足：因食物中含镁丰富故正常人很少发生低镁血症，常见于①长期禁食、厌食及长期进行胃肠减压。②减肥者饥饿疗法后。③饮用含镁少的软水。（2）丢失过多：①非肾性：长期大量泌乳、大量腹泻、大汗，长期鼻胃管吸引、胆瘘、肠瘘、回肠造口引流、同时经静脉输注无镁溶液等。②肾性：先天性肾失镁，常伴有低血钾性代谢性碱中毒、肾性失钾、低血钙、高尿钙及肾石，醛固酮继发性升高；Bartter综合征，具有低钾血症、低氯血症、代谢性碱中毒、高肾素活性、血压正常的特点，伴有生长迟缓和肾脏钙化，常婴儿或儿童起病［2］；Gitelman综合征，具有低血钾、低血镁、低尿钙、代谢性碱中毒和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活跃的特点［3］；急性或慢性间质性肾炎；肾小管性酸中毒；药物损伤肾小管；使用各种利尿剂。（3）吸收不良：约35%吸收不良综合征有低镁血症，因镁在肠道与脂类可形成不能被肠道吸收的复合物，常见疾病如Whipple氏病、热带脂肪泻、非热带脂肪泻、小肠淋巴管扩张症、胰腺功能不全（如囊性纤维组织增生）、慢性胰腺炎等。（4）体内再分布：①骨饥饿综合征，主要出现在原发性、继发性和三发性甲状旁腺功能亢进手术治疗后，血清镁、钙及磷皆有明显的降低，特别是在手术前已经发生骨病的患者，由于这些二价离子在囊性骨炎恢复时，大量镁沉积于骨质中而造成严重低血镁［4］。②急性胰腺炎，因胰腺周围脂肪的坏死而形成脂肪酸，脂肪酸与镁结合形成镁皂，故使血清镁降低。③静脉滴注葡萄糖、胰岛素、氨基酸、高营养溶液治疗酮症酸中毒时，因细胞摄取葡萄糖、氨基酸增加，镁亦进入细胞而产生急性低血镁。④酸碱平衡紊乱，当输入碳酸氢钠引起代谢性碱中毒时，因镁自细胞外液进入细胞内而使血镁降低。
低镁血症导致血钙下降的原因是低镁血症可导致功能性甲状旁腺功能减退：一方面通过暂时性麻痹甲状旁腺，阻止PTH分泌；另一方面镁缺乏还使PTH对低血钙的反馈作用迟钝［5］。所以尽管患者血钙下降，血PTH通常并不升高。本患者有以下特点：（1）哺乳期间发病，发病期间哺乳次数及哺乳量明显增加。（2）无家族史。（3）既往体健无类似疾病发生。（4）哺乳期间进食正常。（5）以手脚麻木、手足抽搐为主要症状，补充钾、镁、钙剂后，麻木、抽搐症状消失，血清钙、钾恢复正常水平，血镁基本正常。（6）发育正常，无特殊体型。（7）电解质紊乱，严重低血镁、血钙及血钾；且尿镁、尿钾及尿钙低。（8）低钙时，PTH未见升高。（9）发病期间血气分析及尿pH结果正常。（10）随访中患者未补充钾、镁、钙剂，哺乳次数及量减少，血生化维持正常，无先前出现的临床表现。故诊断本例低镁的原因系过度哺乳所致。
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