谈伟健 谢庆平⋆
近指间关节（PIP）对手指的独立功能及整个手的功能均非常重要。各种关节炎最终导致严重的PIP疼痛和活动受限，直接影响关节的稳定性和手的运动功能，目前关于PIP的治疗有以下几种：关节融合术、关节移植术及关节置换术，其中关节置换术在近几年得到较大的普及，并取得显着的进展。1959年小关节置换术被Brannon和Klein在临床中应用［1］。1966年Swanson硅胶人工手指关节开始应用，并在20世纪80年代后期取得理想的临床结果［2］，但远期疗效欠佳。目前新型PIP置换术在国外越来越受欢迎，特别是在这些骨关节炎日益增长的人群中［3］。
1 PIP解剖学
PIP是一个稳定的关节，经常被描述为一个“盒子”［4］，其中伸肌结构的中央腱束构成PIP的顶部，连接在中节指骨的背侧基底部；桡侧和尺侧副韧带在其两侧，是保持PIP稳定的主要因素［5］。在显微功能解剖学中侧副韧带实际上非常薄弱，断裂后会导致关节不稳定甚至影响功能。PIP的掌侧由掌板连接，使用3D技术分析掌板的结构和与周围组织的关系，掌板由远侧纤维部分和近侧膜状部分组成，远侧纤维部分和近侧膜状部分向远侧固定在中节指骨的基部并与近侧的侧副韧带连接，侧副韧带和A3滑车止于掌板的侧面［6］。在屈指过程中，掌板的移动主要是依靠中节指骨底掌侧唇的推动作用，远端连接韧带是伸指过程中牵拉掌板复位的主要动力源。两边的侧副韧带将掌板限制于关节滑车内，靠自身的伸缩作用对掌板运动产生一定影响。
2 临床应用适应证和手术技术
2.1 临床应用适应证 PIP置换术的适应证［7］包括：（1）疼痛的关节炎或不稳定的PIP。（2）保持关节运动的必要性或意愿。（3）可还原的关节。（4）有足够的肌腱和韧带保持稳定。（5）患者合作。
2.2 手术技术 背侧入路作为PIP置换术的经典手术入路，分为伸肌腱纵向切开（Swanson）、伸肌腱V形切开翻起（Chamay）和伸肌腱保留三种方法，这三种方法暴露关节表面面积分别是41%、52%和16%［8］。伸肌腱纵向切开被认为能使伸肌结构更坚固稳定的愈合；伸肌腱V形切开翻起能更好的保护中央腱束，且允许关节良好的暴露，但其会沿着背伸肌腱产生更大的瘢痕组织；而伸肌腱保留的方法因其暴露关节面面积过小，不利于手术操作，故较少使用。背侧入路具有宽广的术野和容易进入关节的优势，但易导致伸肌腱粘连［9］。不仅是伸肌结构瘢痕粘连，后续的关节固定也影响术后粘连和强直的发生。掌侧入路可以保留中央腱束和伸肌结构的完整性，同时允许术后早期运动，防止肌腱粘连及关节挛缩，但术后可能引起掌板挛缩，最终导致天鹅颈畸形。另外处理侧副韧带时需在放大镜下探查和保护避免血管神经术的损伤。侧方入路可使掌侧和背侧结构损伤最小化，但需要解剖更广泛的软组织，包括掌板，背侧关节囊和侧副韧带复合体等，术后可能导致PIP不稳定［10］。手指的神经血管束也极易损伤，需将手术切口偏向背侧及避免切开Check—Rein韧带［11］。尽管主张采取掌侧和侧方入路避免对精细的手指伸肌结构和背部血管造成损伤，但经典手术方法仍是背侧入路［11］。也有文章比较背侧入路和掌侧入路的术后结果，掌侧入路术后可获得更大的关节活动度，认为掌侧入路具有保持伸肌结构完整性的优点，从而更好的恢复关节活动度［12］。总之，PIP手术入路的主要目的是在软组织损伤最小的情况下对关节进行充分暴露。
3 结果
3.1 金属-塑料假体 Lawson-Smith等［13］对33例PIP置换术，术后平均随访18个月，术前平均PIP活动范围为54°，术后平均PIP活动范围为81°；最终平均DASH评分为28分。术后PIP活动范围得到显着改善，最终X线未发现假体沉降及松动。Athlani等［14］报道22例PIP置换术，术后平均随访34个月，术前平均疼痛评分为6.5分，术后平均疼痛评分为1.9分；术前平均PIP活动范围为39°，术后平均PIP活动范围为58°；最终平均DASH评分为22.5分。在改善运动范围和缓解疼痛方面获得令人满意的短期效果。Trumble等［15］报道21例PIP置换术，术后平均随访时间为34个月。术前平均PIP活动范围为29°，术后平均PIP活动范围为87°；最终平均DASH评分为14分。PIP活动范围得到显着改善。Renfree等［16］报道8例PIP置换术，术后平均随访29个月，术前平均疼痛评分为8.0分，术后平均疼痛评分为0.8分；术前平均PIP活动范围为51°，术后平均PIP活动范围为56°；最终平均DASH评分为24分，最终影像学未见假体并发症。据Shirakawa报道［17］，表面置换PIP术后挛缩发生率为15%～65%，其中背伸受限较常见，常归咎于背侧入路导致伸肌结构的功能障碍及中央腱束的断裂，但在掌侧和侧方入路术后也会出现，可能与A3滑车损伤引起屈肌腱的弓弦现象有关。术后假体骨折也是常见并发症，Rijnja［18］报道19个金属-塑料假体关节最终8个发生假体骨折，其中5个伴有天鹅颈畸形，其认为假体骨折是由于关节假体张力过高，最终导致关节过伸，可以通过保护掌板减少假体骨折的发生。
3.2 硅胶假体 Bales等［19］报道22例PIP置换术，术后平均随访10年，术后平均疼痛得分为0.4；术前平均PIP活动范围为55°，术后平均PIP活动范围为50°；最终平均DASH评分为17。术后10年均得到良好的疼痛缓解，但有不少患者的X线片提示假体变形或骨折。术后10年的平均假体存活率为90%，硅胶假体关节置换术仍然是症状性骨关节炎的治疗选择。Proubasta等［20］报道26例PIP置换术，术后平均随访18个月，术前平均疼痛得分为7.2，术后平均疼痛得分为0.4；术前平均PIP活动范围为33°，术后平均PIP活动范围为72°；最终平均DASH评分为7分。术后患者得到良好的PIP运动范围改善。硅胶假体的优点是植入技术简单且不易松动，并取得良好的短期疗效，但术后并发症不容忽视，天鹅颈畸形是最常见的并发症之一，可能是由于手术时掌板的分离、背侧腱束分离或侧副韧带的损伤所致［21］，最终因屈伸不平衡而发生假体骨折［12］。
3.3 热解碳假体 Desai等［22］报道14例PIP置换术，术后平均随访3.5年，术前平均疼痛得分为8分，术后平均疼痛得分为2分；术前平均PIP活动范围为40°，术后平均PIP活动范围为70°；最终平均DASH评分为30 分。在中期随访中86%的患者表现出良好的效果。Tägil等［23］对65例PIP置换术，术后随访1年时，术前平均静息疼痛评分为4分，术后平均静息疼痛评分为0，术前活动时平均疼痛评分为6分，术后活动时平均疼痛评分为1.8分；术前平均PIP活动范围为53°，术后平均PIP活动范围为54°；最终平均DASH评分为28分。关节疼痛得到显着缓解，但关节活动度无明显改善。虽然热解碳与以前用于小型假体关节置换术的材料比较，其具有耐久性，组织相容性和耐磨性的优点，但热解碳假体的并发症发生率和二次翻修率更高［24-27］。松动和沉降是热解碳假体的常见并发症［28］，存在较大的移位率。其他并发症还包括屈曲挛缩、关节异响和骨折等［29］。术中假体周围骨折也是热解碳假体相关并发症，有研究显示女性，低体重指数，类风湿性关节炎及使用热解碳假体与术中假体周围骨折风险增加相关［30］。假体术后自发性骨折可能是由于近端指骨对植入物颈部的支撑不足引起［31］。
4 展望
4.1 PIP置换术临床应用前景 PIP损伤在手外科中较为常见。关节外伤最终可导致疼痛的创伤性关节炎或指间关节不稳定。国内人群老龄化，骨关节炎患者日益增多，而PIP活动度的改善和疼痛的减轻可以为精细运动和日常生活带来益处，提高患者的生活质量。因此PIP置换术将得到更好的临床应用。
4.2 手术入路与临床结果的相关性 临床中，应选择最适合的手术方法治疗每一位患者，使其得到最理想的结果。PIP置换术的经典手术方法是背侧入路，但作者认为背侧入路术后需在韧带和伸肌腱恢复期间固定PIP，这将延后主动运动的康复治疗。这可能与术后关节活动度的结果有关，而掌侧入路可以避免，故应积极、系统地采用掌侧入路。
4.3 关节假体与临床结果的相关性 选择假体材料首选要考虑手术效果，不但近期效果要好，更希望患者终生受益，不仅要估算未来寿命和日常活动。国内外报道的热解碳假体与硅胶假体均取得令人鼓舞的结果，但并发症较多，尤其是热解碳假体。目前假体材料设计仍需不断改进，而金属-塑料和陶瓷-陶瓷假体在髋关节中应用广泛，实践证明其底磨损性及组织相容性，但在小关节中应用的文献报道较少。
