胡凤英 吕玲* 赵阳春 周先韦 李东胜 盛少琴

宫腔粘连（IUA）又称Asherman综合征，指宫腔、子宫峡部、子宫颈管因手术操作或放射线、感染等原因造成子宫内膜受创伤所致的腔壁粘连［1］。宫腔粘连的主要诱发因素为刮宫术［2］，常发生在宫腔操作之后，也是人工流产的常见并发症［3-4］。荟萃分析发现，约15% ～20%的妊娠以流产结束［5］，宫腔粘连作为人工流产的远期并发症之一，发病率呈不断升高的趋势。宫腔粘连分离术为宫腔粘连的主要治疗方式［6］，但目前术后粘连复发的概率仍居高不下，尽管术后使用各种方式预防再次粘连，但效果尚不明确。本文探讨人工流产术后宫腔放置医用透明质酸钠预防宫腔粘连的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年6月至2016年6月浙江中医药大学附属第二医院就诊要求行人工流产术的孕妇8000例。纳入标准：（1）年龄17～40岁；（2）既往流产次数0～3次；（3）所有孕妇妊娠＜10周；（4）患者月经周期、经期、经量均较正常；（5）既往无宫腔粘连病史者；（6）人工流产术前检查血常规、白带常规、凝血功能、心电图等均正常。随机分为观察组和对照组，每组各4000例，观察组随访成功3840例，对照组随访成功3750例。

1.2 方法 两组孕妇均由同一位有多年经验的医师行人工流产负压吸引术，严格按照手术要求操作，术前对患者进行必要的检查及术前准备，并排除手术禁忌证。对照组术后给予可乐必妥0.5g，1次/d，连用4d，以及本院协定方重楼生化汤口服1周；观察组在对照组基础上人工流产负压吸引术术后即通过一根长约10cm，内径约2mm的塑料管，注射医用透明质酸钠凝胶（上海其胜生物制剂有限公司）5ml至宫腔底部，并嘱患者平卧30min。术后嘱两组患者禁盆浴及性生活1个月。

1.3 观察指标 （1）观察两组患者术后阴道流血时间、感染情况；（2）观察两组术后3个月月经复潮时间、月经量、经期腹痛情况；（3）观察术后3个月宫腔粘连发生情况，术后3个月均行宫腔三维超声检查，提示宫腔内膜连续性中断者，或经量减少、经期缩短者，进一步行宫腔镜检查。

1.4 疗效评定标准 人工流产后出现经量减少、闭经或周期性腹痛，并排除妊娠及内分泌疾病，经宫腔三维超声、宫腔镜检查见宫腔内粘连形成，确诊为宫腔粘连。宫腔粘连程度判断：轻度粘连：粘连范围累及宫腔面积＜1/4，宫底及输卵管开口正常；中度粘连：粘连范围累及宫腔面积1/4～3/4；重度粘连：粘连范围累及宫腔面积＞3/4，有厚肌纤维带及宫腔上部阻塞［7］。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（s）表示，用t检验，计数资料用%表示，用χ2检验；等级资料用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较（s）

表1 两组患者一般资料比较（s）

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2.2 两组术后恢复情况比较 见表2。

表2 两组术后恢复情况比较组（s）

表2 两组术后恢复情况比较组（s）

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2.3 两组术后月经恢复情况比较 见表3。

表3 两组术后月经恢复情况比较（s）

表3 两组术后月经恢复情况比较（s）

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2.4 两组发生宫腔粘连情况比较 见表4。

表4 两组发生宫腔粘连情况比较［n（%）］

3 讨论

人工流产术是避孕失败或畸胎、死胎的主要补救方法，包括负压吸引术和钳刮术［8］，近年来，随着无痛技术在临床上的广泛应用，越来越多患者选择宫腔内人工流产术式进行妊娠终止，导致其并发症宫腔粘连的发生率也随之提高，贺斯黎［9］等报道人工流产及清宫术是重度宫腔粘连的强危险因素，据报道人工流产术后宫腔粘连发生率可达37.6%［10］，直接威胁妇女的健康。随着对人工流产术后并发宫腔粘连的研究发现，人工流产操作时负压过大吸引过度、带负压进出宫颈宫腔、担心流产不全有组织残留而过分吸刮等对子宫内膜的损伤及术前慢性生殖系统炎症和手术后感染是引起人工流产后发生宫腔粘连的主要原因［11］。因此，除手术操作的过程中要保证动作轻柔、避免暴力损伤，减少各类器械进出宫口次数，吸宫、刮宫等操作不宜过度，吸宫时选择适宜的负压，术后做好积极的防治工作，选择安全、有效的方式预防人工流产术后宫腔粘连，成为当前临床妇科较为关注的问题。

透明质酸钠是一种大分子氨基黏多糖，广泛存在于人体及动物组织中，具有粘弹性、无毒、无抗原性、体内可降解以及广泛的生物相容性等优点，已被广泛应用于预防外科、妇产科术后粘连［12-13］。本资料结果显示，观察组术后患者感染发生率均明显低于对照组（P＜0.05），术后月经量恢复情况明显好于对照组（P＜0.05），发生闭经的患者明显低于对照组（P＜0.05），宫腔粘连发生率明显低于对照组（P＜0.05），且宫腔粘连程度明显弱于对照组（P＜0.05）。表明医用透明质酸钠凝胶可以预防人工流产患者术后宫腔粘连。其作用机制主要为［14］：（1）物理屏障作用：人工流产手术后，在宫腔注入透明质酸钠凝胶，透明质酸钠凝胶与水溶液形成大分子网状结构，形成机械屏障及保护膜，保护创面，隔离创面，通过物理隔离作用预防粘连的发生。（2）具有润滑特性，减少创面愈合过程中的摩擦，减少伤口再损伤。（3）减少出血、渗血和血浆纤维蛋白的沉积，能刺激浆膜间皮细胞的生长和分化，使创伤的浆膜达到生理性修复。从而显着改善人工流产术后内源性修复过程，改善术后月经恢复情况，减少宫腔粘连的发生。（4）透明质酸钠还具有一定的抗感染作用，主要表现为其在机体损伤部位形成的隔离屏障，阻止白细胞的渗出，抑制组织损伤和炎症发生减轻组织损伤和炎性反应，降低人工流产术后的感染率。且医用透明质酸钠凝胶具有较强的粘附性，在宫腔的停留时间可达72h，因此透明质酸钠凝胶被认为是预防人工流产手术后宫腔粘连的一种有效药剂。采用宫腔注入的方式，操作简单，患者依从性好，临床安全性高，值得临床推广。