马鹏 冯俊* 李志勇
喉癌是耳鼻咽喉头颈外科的常见恶性肿瘤，其发病率高居头颈部肿瘤的第二位，仅次于甲状腺癌。按发病部位分为声门上型、声门型及声门下型喉癌，其中最常见为声门型喉癌。本病发病原因目前尚不完全明确，一般认为与过度吸烟、慢性喉炎、呼吸道炎症，空气污染等因素有关［1］。目前，手术仍是治疗本病的主要方法，术式主要有激光手术、喉裂开声带切除术、喉部分切除术、全喉切除术等。作者采用显微支撑喉镜下二氧化碳激光治疗早期声门型喉癌，取得较为理想的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2016年5月至2018年5月本院早期声门型喉癌患者52例，均为男性，所有患者均接受电子鼻咽喉镜检查，取活检进行病理学检查，并根据喉部MRI、CT做出明确诊断，根据国际抗癌协会（UICC）制定的喉临床TNM分期标准，均为早期声门型喉癌［2］。所有患者均在治疗前接受喉部、颈部增强CT、喉部增强MRI、全身检查，明确病变范围，排除颈部淋巴结转移。根据治疗术式的不同，随机分为观察组和对照组，每组各26例。观察组年龄52～75岁，平均（64±5.9）岁。病程1～3个月，平均（39±9.2）d。包括Tis 5例，T1a 14例，T1b 7例。对照组年龄52～74岁，平均（63±5.2）岁。病程1～3个月，平均（37±9.0）d，包括Tis 5例，T1a 15例，T1b 6例。两组年龄、性别、病理分期差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法 观察组：接受显微支撑喉镜下二氧化碳激光治疗。（1）仪器设备：蔡司双目手术显微镜，STORZ喉显微手术器械，科医人二氧化碳激光器，STORZ支撑喉镜，单极电凝器，吸引装置及摄录像设备。（2）手术方法：①全身麻醉后取仰卧位，气管插管后在肩下垫好垫枕，用头圈固定患者头部；②左手拿支撑喉镜，送入咽喉，在气管插管上挑起会厌，进入喉前庭，暴露声门区，固定好支撑架，调试手术显微镜，将术野调节至最佳；③连接二氧化碳激光器和手术显微镜，用湿盐水纱布包好气管插管及套囊；④在手术显微镜下，二氧化碳激光指引下，将功率调节至3W，脉冲输出，沿肿瘤外缘3mm将肿瘤整块切除，尽量不损伤周围组织；⑤用浸泡过盐水的棉片仔细清理创面的碳化颗粒，以减少术后的肉芽组织，术后使用抗生素、胃酸抑制剂持续治疗7～9d。对照组：根据患者实际情况选择喉裂开声带切除术或喉部分切除术。
1.3 观察指标 观察并记录两组临床疗效，并发症发生情况，住院天数等指标。
1.4 评价标准 显效：临床症状及体征完全消失，功能保留；有效：临床症状及体征明显改善，功能基本保留；好转：临床症状及体征有所改善，功能未能保留；无效：咽喉不适，有异物感，疼痛，声音嘶哑，症状体征较治疗前无改善，功能未保留［3］。
1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料采用（s）表示，用t检验；计数资料采用%表示，用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效 见表1。
表1 两组患者临床疗效比较［n（%）］
2.2 两组患者不良反应及复发情况 见表2。
表2 两组患者不良反应及复发情况比较［n（%）］
3 讨论
喉癌是常见的头颈部恶性肿瘤，由于其位置隐蔽，因而发现较困难，对患者危害大。声门型喉癌是喉癌的主要类型，其发病率约占所有喉癌＞60%，多见于男性患者，不易出现颈部淋巴结转移。传统喉裂开声带切除术、部分后切除术是治疗声门型喉癌的传统术式，其效果较为理想，但创伤较大，影响患者的生活质量。近年来，随着激光技术、支撑喉镜等技术的不断发展，喉癌的治疗逐渐转向微创治疗，强调完全切除病灶，保留或重建患者的喉功能，临床治疗重点也由单纯提高患者生存率转变为重视患者的生存质量、生存时间［4］。
由于喉部位置深，生理构造复杂，必须在支撑喉镜下进行手术，二氧化碳能量密度高，聚焦后的功率可达到几千瓦/cm2，可有效完成对病灶的切割、烧灼、凝固。同时还不会产生碳化、气雾等，对周围组织的损伤也较小［5］。在本资料中，观察组患者的有效率为96.1%，略高于对照组92.3%，提示该术式治疗效果良好。喉部手术能够选择的激光种类比较多，如二氧化碳激光、KTP激光、半导体激光、钬激光等。其中，钬激光也是应用较为广泛的类型，其是以固态金属为激发介质的固态脉冲式激光，其吸收系数较高，精确切割能力，组织切除能力均较强，但是其穿透深度＜0.5mm，且脉冲持续时间短于组织热传导时间，因而更适合用于喉黏膜上皮层肿物的治疗。二氧化碳激光是一种气体分子激光，组织切割能力强，波长106μm，穿透深度以微米计算。
在以往，采用二氧化碳激光治疗喉癌主要存在以下几个问题：（1）气管是否切开。有研究认为气管切开有可能会引起喉癌转移，因而不主张进行气管切开。也有研究者认为应当先对患者进行评估，对全身情况不佳、手术时间较长、瘤体较大的患者进行气管切开。本资料采用显微支撑喉镜辅助治疗，可以三维立体显示术区情况，清晰显示肿瘤范围，所需切除深度，避免以往手术途径，不但创伤小，恢复快，还能够保留喉部的功能和骨架。（2）病例的选择。本手术主要适用于早期、中期声门型喉癌，但是不能耐受全喉切除术的晚期患者也可选择该术式。以往有研究认为，早期应用该技术有可能会因经验不足而导致预后不佳。但作者适当延长术中凝固时间，加深凝固组织，手术结果较为理想。（3）喉癌边界问题。由于恶性肿瘤的危险性，在治疗时一般会扩大凝固范围，通常为肿瘤外缘5mm，也可以在术后取边界组织进行病理学检查。Gupta PK等［6］采用该术式治疗早期声门型喉癌109例，发现3年生存率达96.2%，5年生存率达90.4%，患者喉功能、喉部结构保持良好，所有患者均未发生严重并发症。（4）淋巴结转移及复发。早期声门型喉癌患者极少出现颈部淋巴结转移，术中二氧化碳激光对淋巴管、血管的封闭可有效阻断扩散途径，因而转移率、复发率均较低。Fleisher LA等［7］采用二氧化碳激光治疗早期声门型喉癌224例，其3年有效率为89.2%，颈部淋巴结转移率为0.8%。（5）术后处理。由于该术式不良反应少，因而术后处理也更加简单，患者只需口服少量激素，使用抗生素1周左右即可，但同时应叮嘱患者不食刺激性食物，禁烟戒酒，在术后2周内少讲话。有少部分患者需要接受放射治疗［8］。
综上所述，显微支撑喉镜下二氧化碳激光治疗早期声门型喉癌效果与传统手术相当，但并发症更少，住院时间更短，值得推广应用。
