袁潇 高燕 章炜 曹莉 葛玉英

美国GORE公司研究开发的ACUSEAL硅胶人造血管可于术后24h内进行穿刺［1］，其突破了传统的人造血管需要4周才能使用的时间限制，对无中心静脉置管或无法长期留置中心静脉导管的患者提供了一种较好的治疗选择。临床上常可见因多次失败的血液透析通路和不良的血管解剖结构而导致短期内无法对患者进行透析治疗，临床上迫切需要快速和持久的新血管通路［2］，ACUSEAL硅胶人造血管对无条件行自体动静脉内瘘患者和因各种原因无法长期留置颈内静脉透析导管的患者具有重要的临床价值。因ACUSEAL人造血管在国内推出应用时间较短，使用医院也较少，临床医护人员对其的操作和维护要点尚不熟练。本院自2018年10月起在部分血液透析患者中应用，至今已在5例患者中使用，疗效满意，现将操作和护理要点总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例均为已经历过多次失败的通路和（或）并发的中心静脉闭塞性疾病行长期血液透析患者，并排除了系统性感染、明显高凝状态、出血性疾病、对肝素过敏、中重度心力衰竭者等。其中男3例，女2例；年龄48～73岁，平均61.4岁。透析频率3次/周。

1.2 ACUSEAL人造血管植入 ACUSEAL硅胶人造血管植入手术均在臂丛阻滞麻醉下进行。动脉选择上肢肱动脉，术前床边B超定位并测量所选择的动静脉直径，动脉平均直径为（3.75±0.56）mm，吻合静脉平均束臂直径为（4.34±1.36）mm。

2 结果

5例患者ACUSEAL人造血管均一次植入成功，人工血管动静脉造瘘术后的血管通畅率为100%。所有患者人工血管植入后均未出现局部血肿、假性动脉瘤和感染等并发症。本组2例患者在手术后24h即开始穿刺使用，其余3例在术后3～5d开始穿刺，平均初次穿刺时间为2.13d。

3 护理

3.1 穿刺前评估 （1）检查血流量是否充足：每次穿刺前仔细触诊整根人工血管，触摸是否出现强烈震颤。明显震颤表明血流量充足，如果无法触诊到震颤，应使用听诊器听辨血液快速流过人工血管时造成的声音或杂音。切不可在未出现震颤或杂音的情况下进行穿刺。（2）检测血流方向：①由外科医生提供图解，标示人工血管的位置和血流方向；②用手指对人工血管的中间点施加瞬时压力，并触诊人工血管中的震颤情况，脉动最强烈的一侧为血液流入人工血管的方向，即动脉侧。以此来分辨血流方向，确保静脉穿刺针应顺血流方向放置，以实现正常的静脉回流模式。（3）穿刺点的选择：因较难做到对5例患者实施一对一固定护士穿刺，而ACUSEAL人造血管的穿刺要点之一是要求相近的二次穿刺点必须相距＞1cm，且应在2～3周后方可在距离之前穿刺部位1cm以内进行穿刺［3］，本院在采用血液透析专用电子系统—（惜尔电子系统）的基础上更新软件，在使用内瘘前对血管内瘘进行拍照并存档在IPAD中，标记出每次穿刺的部位和日期，可有效地避免“一处多穿”的现象。

3.2 早期穿刺注意事项 （1）无菌操作护理：①穿刺人员需佩戴无菌手套和外科口罩。②患者准备：穿刺前，协助并指导患者使用抗菌性肥皂和清水清洗穿刺部位。③使用聚维酮碘溶液进行皮肤消毒时（聚维酮碘液需2～3min才能充分发挥抑菌作用），须在碘液自然干燥后进行穿刺［4］。④以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒皮肤2遍，消毒区域直径≥10cm［1］。本组患者均未出现感染现象。（2）穿刺技术：ACUSEAL人工血管采用具有独特密封性能的三层结构设计［3］，该层弹性膜的存在避免了血清的外渗，穿刺拔针后弹性膜可使穿刺点迅速闭合，所以该人工血管可在植入后24h内进行安全穿刺，困难的是患者术后手臂肿胀，难以把握穿刺深度，为确保一次性穿刺成功，使用20ml无菌针筒抽取10ml生理盐水连接穿刺针尾端，人工血管穿刺角度一般为45°，穿刺时由另一名护士在穿刺针斜面进入皮肤后即刻抽吸针筒保持负压，有利于增加首次穿刺成功率，且避免穿透人工血管后壁。（3）穿刺针的选择：早期穿刺选择17号且带背孔的穿刺针。尽量选择透析机所需流量的最小规格且最短长度的穿刺针，这有助于降低损坏人工血管后壁的几率。

3.3 透析过程中的护理 前2～3次透析使用低泵速（150ml/min）进行透析，以确保通道的稳定性和减少出血的发生［3］，并遵医嘱减少抗凝剂使用（减半），防止出血，在透析中密切观察动脉压、静脉压及跨膜压是否上升，滤器内血液颜色是否变深、变暗，及时发现异常，确保以最小的抗凝剂量达到最好的效果来预防术后出血并发症［5］，治疗期间未发生失血事件。长期内瘘穿刺产生的疼痛使许多患者产生心理障碍，使治疗配合度和生活质量下降，甚至影响患者对于血管通路和透析方式的选择。穿刺疼痛的担心困扰着患者，加上手术后患者手臂伤口处疼痛双重影响，患者不愿意配合术后的早期穿刺，因患者又无其他通路可供血液透析选择，因此为减轻患者穿刺疼痛，稳定血压和心率，提高舒适度，在做好心理护理的同时，在穿刺前1h将复方利多卡因乳膏以穿刺点为中心，均匀地涂抹穿刺处皮肤，1h后擦净乳膏后清洁皮肤，常规消毒，再行穿刺时患者疼痛感明显减轻，提高患者的配合度和满意度。治疗期间需保持手臂制动3～4h，故需防止患者熟睡时移动或弯曲手臂，加强看护，加强健康宣教，告知动静脉内瘘的重要性，必要时适时约束，避免发生血肿事件。此外至少监测血压1次/h，严密监测吻合口震颤情况和穿刺部位有无渗血［1］，避免低血压引起内瘘闭塞。

3.4 透析后的护理 透析完成后，应小心旋转针头并平行缓慢拔出，用0.9g/个大棉球覆盖于穿刺点上方以指端轻柔按压人工血管穿刺部位，直至渗血停止。一般建议按压10～15min以达到止血效果，根据作者的拔针经验，按压5min即可达到较好的止血效果。止血完成后检查穿刺部位是否有异常出血的症状。

3.5 术后常见并发症护理 （1）水肿的护理：5例患者术侧手臂均出现轻中度肿胀，排除非中心静脉的狭窄闭塞原因，考虑前臂静脉回流受阻和人工血管走形区域炎症反应导致，宣教患者睡觉时术侧手臂下垫10cm左右软枕，保持肘部伸直，掌心向上，手部与前臂保持同一水平，促进静脉回流，减轻水肿，且常规使用50%硫酸镁湿敷3次/d，以对症处理，待静脉扩张、侧支循环建立及炎症消退后逐渐缓解。（2）出血倾向的观察：患者术后伤口处皮肤会出现不同程度的瘀斑，且早期使用人工血管行血液透析的同时使用抗凝剂，术后要每班观察伤口有无渗血、红肿及瘀斑的范围，并做好记录，有情况要及时通知医生。使用喜疗妥外涂于皮肤瘀斑处3～4次/d。

3.6 健康宣教 告知患者自查内瘘是否通畅≥3次/d，指导患者及家属学会监听血管杂音和触摸血管震颤，如出现震颤搏动减弱或消失，患侧手臂发红、疼痛及有分泌物等情况应立即就医；保持血压稳定，控制好透析脱水量，高血压患者不可自行随意调整降压药物的剂量，避免血压过低引起内瘘堵塞。

4 讨论

允许早期穿刺是Acuseal人工血管突出优点之一，有报道指出使用ACUSEAL人工血管行血液透析的最早首次穿刺时间为植入后2h，在大多数情况下ACUSEAL人工血管允许在术后24h内进行针刺［1］。本组2例患者最早在术后24h即开始穿刺使用，其余3例患者因有伤口局部疼痛或局部皮肤稍有红肿而在术后 3～5d开始穿刺。国外有文献指出该手术后推迟穿刺的原因主要与外科医生的决定和个人经验有关［6］，本组3例推迟穿刺患者当时也无明确的穿刺禁忌证，推迟穿刺的原因与初次使用该人工血管、术后比较谨慎有关。作者认为，血液透析中Acuseal人工血管的使用是安全有效的，且可明显提高患者的安全性和医护人员的工作效率。由于本组的病例尚少，更进一步的护理经验总结尚需要更大数量的穿刺使用经验和更长的随访观察时间。