陈乐辉 张力三 王甜甜 孙 毅 徐晓燕 胡兴越*
急性缺血性脑梗死是脑卒中最常见的类型，是目前全世界范围内第一位的致残和死亡原因，具有高患病率、高致死率、高致残率、高复发率，且发病趋势呈逐年上升［1］。卒中后认知功能障碍是卒中患者严重的并发症，不利于卒中后康复，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），又称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种临床常见的睡眠障碍疾病，主要表现为在睡眠过程中，反复发生上气道的间歇性塌陷或阻塞，导致夜间睡眠片段化和低氧血症，对身心造成严重影响［2］。研究认为，OSA可导致认知功能下降［3］。本文探讨OAS对急性缺血性脑梗死患者认知功能的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2019年1月至12月浙江大学医学院附属邵逸夫医院急性缺血性脑梗死患者167例，且均顺利通过相关睡眠、神经功能量表测评，完成多导睡眠监测。（1）纳入标准：①根据临床表现、头颅磁共振+弥散加权成像等明确诊断为急性缺血性脑梗死；②年龄18～80岁，性别不限；③意识水平和内容清楚，言语流利，不影响相关量表评估。（2）排除标准：①无法配合完成PSG检测；②有一个或多个器官功能障碍；③严重急、慢性炎症者、已确诊肿瘤或自身免疫性疾病；④近期正在服用镇静助眠药物或服用影响OSA症状的药物，如阿普唑仑、艾司唑仑、思诺思等；⑤其他不能完成PSG检测；⑥卒中前后严重认知功能障碍者。本项目经浙江大学医学院附属邵逸夫医院伦理委员会批准，所有患者或被授权家属签署知情同意书。
1.2 方法 （1）病史资料采集：记录每一位入组患者的基本资料、起病方式、病情进展过程、既往病史和家族遗传史等。目前正在治疗的疾病及治疗情况如：高血压病史、糖尿病病史、心房颤动等以及评估记录患者的卒中次数、病因分型、责任血管、病灶数量、病灶部位等。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价患者身体神经系统功能，记录入院时的NIHSS分值。头颅磁共振+弥散加权成像评估颅内缺血病灶。及相关影像学进行血管评估（头颈部CT血管造影、头颅核磁共振血管成像等）明确病因。（2）OSA：采用呼吸暂停低通气指数（AHI）衡量睡眠呼吸暂停的严重程度。AHI：睡眠中平均每小时呼吸暂停和低通气次数之和。AHI指数≥5为轻度，AHI指数≥15为中度，AHI指数≥30为重度［4］。AHI指数≥15符合中度及以上OSA诊断标准的为中重度组（50例）；AHI指数＜15符合正常和轻度OSA诊断标准为非中重度组（117例）。（3）多导睡眠监测：采用Ⅱ类多导睡眠监测（日本光电医疗仪器，型号Trackit-32）或Ⅲ类多导睡眠监测（飞利浦，Alice PDx）对所有患者进行检测。（4）量表评估：采用简易智力状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知量表（MoCA）［5］进行认知功能评估。MMSE评分最高得分为30分，27～30分为正常，＜27分为认知功能障碍。MoCA评分，如受教育时间＜12年，总分加1分，最高满分为30分，≥26分为正常。
1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。正态分布计量资料以（±s）描述；用独立样本t检验。非正态分布计量资料以［M（Q1，Q3）］表示，用非参数检验秩和检验。计数资料以［n（%）］表示，用Pearson χ2或Fisher 检验。计量资料通过广义线性模型分析，计数资料通过R语言进行回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组急性缺血性脑梗死患者的临床特征比较 见表1。
2.2 两组急性缺血性脑梗死患者MMSE评估结果分析 见表2。
2.3 两组急性缺血性脑梗死患者MoCA评估结果分析 见表3。
2.4 两组患者MMSE、MoCA与AHI指数的线性关系 随着AHI指数的升高，入组患者认知功能（MMSE评估）从29分下降到19分；认知功能（MoCA评估）从29分下降到13分。见图1、2。
表1 （续）
表1 （续）
表1 （续）
表1 （续）
表1 （续）
表2 两组急性缺血性脑卒中患者MMSE评估结果分析
表3 两组急性缺血性脑卒中患者MoCA评估结果分析
表3 （续）
图1 急性缺血性卒中患者AHI指数与MMSE评估的相关性分析
图2 急性缺血性卒中患者AHI指数与MoCA评估的相关性分析
3 讨论
OSA是缺血性脑梗死的独立高危因素［6］。通过MMSE评估，发现中重度OSA组患者的MMSE总分、定向力、注意力和计算力、语言能力比非中重度OSA组的患者分值低，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者在记忆力和回忆能力方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。MMSE是一种简单快速的认知功能测量方法，主要广泛应用在痴呆患者的临床评估和研究中。急性缺血性脑梗死患者的认知功能主要表现为定向力、注意力和计算力、语言能力的障碍严重程度比记忆力障碍更明显。而记忆力障碍更易出现在阿尔茨海默病的表现中，尤其以近事记忆障碍为最早期表现。有研究表明，在记忆力评估方面，MMSE对阿尔茨海默病的评估价值较高［7］。有研究表明，缺血性脑梗死对认知功能影响情景记忆关联性较弱，对执行能力等相关性更大［8］，与本资料结果一致。
通过MoCA评估，发现中重度OSA组患者的MoCA总分、视空间与执行功能、注意力、语言功能、抽象功能、延迟回忆、定向力方面较非中重度OSA组的患者低，差异有统计学意义，两组在命名功能方面差异无统计学意义。与MMSE相比，MoCA量表包括复杂的视觉空间处理能力、语言能力、记忆力、延迟回忆能力等内容的评估，在认知功能评估内容方面具有更精确的分类，特别强调视空间和执行功能力和延迟回忆的评估。因此，对早期认知功能障碍的评估更为恰当。通过MoCA量表中的延迟回忆评估后发现，中重度OSA组患者的延迟回忆得分较非中重度OSA组低（秩和检验P=0.004，广义线性模型P=0.003），表明阻塞性睡眠呼吸暂停对早期记忆力损害存在影响。本研究数据分析显示，在中重度OSA组和非中重度OSA组的MoCA总分均低于MMSE总分，表明MoCA可以优先用在急性缺血性脑梗死合并OSA患者的早期认知功能筛查中。
本资料结果显示，急性缺血性脑梗死患者的认知功能障碍与OSA的严重程度密切相关。通过广义线性模型分析，调整高血压病史和NIHSS评分的影响后，MMSE评估结果提示，AHI指数对定向力、记忆力、注意力和计算力直接相关（P＜0.01）。MoCA评估结果提示，AHI指数对MoCA总分、视空间与执行能力、注意力、语言功能、延迟回忆、定向力差异有统计学意义（P＜0.01）。发生机制可能与患者在睡眠过程中出现呼吸暂停、低通气，使得对血氧含量下降敏感的脑功能区（如大脑皮层、海马等）缺血缺氧，患者表现为日间嗜睡、注意力下降、记忆力下降等认知功能障碍［9］。有研究发现OSA患者大脑灰质区较其他部位的血流明显减少，且与呼吸暂停的发生次数、持续时间和低氧严重程度有关［10］。有研究结果提示低氧血症可导致OSA患者出现注意力、记忆力、执行功能等认知功能障碍［11］，结果均与本研究一致。随着患者AHI 指数数值的增大，其认知功能障碍越严重。原因可能为OSA过程中长期慢性缺血缺氧、缺血再灌注损伤，增加氧自由基和氧化应激反应，介导神经细胞调亡，损害额叶皮层、海马等功能区神经元的完整性，表现为执行功能、记忆力、注意力及语言能力等功能的下降。有研究证实，认知功能损害程度与低氧程度、低氧持续时间有密切相关，即低氧程度越严重、低氧的频率越高，则认知功能障碍越严重［12］，本资料中，AHI指数表示缺氧的程度和频率，其与认知功能的评估结果成负相关。
综上所述，OSA造成急性缺血性卒中患者的认知功能下降，OSA伴急性脑梗死患者的认知功能障碍表现为定向力、视空间及执行能力、注意力和计算力、语言功能、抽象和延迟记忆等方面功能障碍。在急性缺血性脑梗死人群中开展PSG筛查非常有必要，做到早识别，早诊断，早干预。从而改善缺血性脑梗死后认知功能，具有非常重要的临床指导意义。
