陈亦华 程振宇 申屠华松 邵林华 傅斌

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种常见的脑卒中形式，其病死率、致残率均较高［1］。临床上，世界神经外科联盟（World Federation of Neurological Surgeons，WFNS）评分和改良Fisher评分常用于评价aSAH的严重度及其预后预测［2-3］。Netrin-1是最早被发现的神经轴突导向因子，可促进血管生成，发挥血管内皮生长因子样作用，也具有强烈的抗炎作用［4-5］。Netrin-1通过改善血脑屏障通透性，减轻脑水肿，抑制神经细胞凋亡，从而改善脑梗死、脑外伤和蛛网膜下腔出血大鼠的神经功能［6-11］。研究发现，急性缺血性脑损伤患者外周血中Netrin-1因子浓度显着降低，与临床不良预后息息相关［12］。通过检测aSAH患者的血清Netrin-1浓度，旨在揭示其与aSAH严重度和预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月至2019年1月金华市人民医院收治的aSAH患者117例，作为aSAH组。（1）纳入标准：①经DSA或CTA诊断为脑动脉瘤；②1个脑动脉瘤破裂出血；③卒中发作至入院时间<24 h；④脑动脉瘤在入院后48 h内处理。（2）排除标准：①既往严重头部外伤、脑卒中、脑肿瘤和颅内感染等神经系统疾病；②入院后脑动脉瘤再次破裂出血；③合并尿毒症、慢性阻塞性肺疾病和慢性心力衰竭等其他器官严重疾病。其中，男50例，女67例；年龄19～76岁，四分位数为［50（37，59）］；吸烟48例；症状发作至入院时间0.5～24 h，四分位数为［11.0（8.9～15.2）］；入院时WFNS评分1～5分，四分位数为［3（2，4）］；入院时改良Fisher评分1～4分，四分位数为［2（2，3）］；动脉瘤形状为囊性99例；动脉瘤位于前循环97例，位于后循环20例；动脉瘤直径≥10 mm者67例，<10 mm者50例；介入治疗动脉瘤63例，夹闭术治疗动脉瘤54例；合并急性脑积水24例，脑室积血13例；行脑室外引流术20例。另选取2018年1月至2019年1月在金华市人民医院进行健康体检者117例作为对照组。其中，男55例，女62例；年龄23～72岁，四分位数为［48（36，58）］。两组的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有研究对象签署知情同意书。

1.2 研究方法 对照组体检时、aSAH组入院时均经肘静脉采集静脉血2 mL，置于无菌试管中，1,000 r/min离心15 min，收集血清于-70 ℃环境下保存待检。然后，使用人血清Netrin-1酶联免疫吸附法试剂盒（中国武汉华美生物工程有限公司）检测血清Netrin-1浓度。

1.3 观察指标 （1）aSAH患者及健康体检者的血清Netrin-1浓度；（2）收集记录aSAH患者入院时的WFNS评分、改良Fisher评分、血压、血糖水平、血C-反应蛋白浓度、血白细胞计数，以及性别、年龄、吸烟史、卒中至入院时间、卒中至采血时间、动脉瘤的位置形态直径、手术方法等临床资料；（3）aSAH发生后6个月患者的生存及预后情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料不符合正态分布以［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Spearman相关检验分析血清Netrin-1浓度与WFNS评分、改良Fisher评分的关系；构建二分类Logistic回归分析模型，分析aSAH发生后6个月死亡和预后不良（定义为格拉斯哥预后评分1～3分）的独立预测因素，并计算相对危险度（odds ratio，OR）值和95%可信区间（confidence interval，CI）；构建受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，采用ROC曲线下面积（area under ROC curve，AUC）评价血清Netrin-1浓度对预后的预测价值，采用Z检验比较AUC。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的血清Netrin-1浓度比较 对照组的血清Netrin-1浓度为250.5～1,192.2 pg/mL，四分位数为［819.4（602.2，992.4）］。aSAH组 的 血 清Netrin-1浓 度 为70.8～360.7 pg/mL，四分位数为［240.0（195.5，281.2）］。aSAH组的血清Netrin-1浓度明显低于对照组，差异有统计学意义（Z=-9.382，P<0.01）。

2.2 血清Netrin-1浓度与aSAH严重度的关系 血清Netrin-1浓度与aSAH患者入院时的WFNS评分、改良Fisher评分呈显着负相关性（r=-0.570、-0.469，P均<0.01）。

2.3 aSAH发生后6个月不良预后的预测因素分析 aSAH组患者发生后6个月死亡19例（16.2%），预后不良39例（33.3%）。根据血清Netrin-1浓度的中位数（240.0 pg/mL）将aSAH患者分为血清Netrin-1浓度≤240.0 pg/mL、血清Netrin-1浓度>240.0 pg/mL两组。死亡或预后不良患者中血清Netrin-1浓度≤240.0 pg/mL、急性脑积水、脑室内出血和脑室外引流的比例均较生存或预后良好患者显着升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。死亡或预后不良患者年龄、入院时WFNS评分及改良Fisher评分、血糖和血C-反应蛋白浓度均较生存或预后良好患者显着升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1-2。

表1 aSAH发生后6个月死亡与生存患者的各指标比较

构建多因素Logistic回归模型，将上述显着性差异变量纳入其中，发现血清Netrin-1浓度≤240.0 pg/mL、入院时WFNS评分和改良Fisher评分均是aSAH发生后6个月死亡和预后不良的独立预测因素。见表3-4。

表2 aSAH发生后6个月预后不良和预后良好患者的各指标比较

表3 aSAH发生后6个月患者死亡的危险因素分析

表2（续）

表4 aSAH发生后6个月患者预后不良的危险因素分析

2.4 血清Netrin-1浓度预测aSAH发生后6个月不良预后的效能评价 血清Netrin-1浓度可显着预测6个月 死 亡（AUC=0.790，95%CI=0.705～0.860，Z=5.355，P<0.01）。血清Netrin-1浓度≤206.6 pg/mL预测aSAH发生后6个月患者死亡的灵敏度为73.68%，特异度为77.55%，Youden指 数=0.5124。血 清Netrin-1浓度对aSAH患者6个月死亡的预测能力与其入院时的WFNS评 分（AUC=0.866，95%CI=0.790～0.922，Z=1.307，P=0.1914）和改良Fisher评分（AUC=0.830，95%CI=0.750～0.893，Z=0.633，P=0.5270）相似。血清Netrin-1浓度可显着预测aSAH患者6个月预后不良（AUC=0.803，95%CI=0.719～0.871，Z=7.446，P<0.01）。血清Netrin-1浓度≤231.3 pg/mL预测aSAH患者6个月预后不良的灵敏度为76.92%，特异度为71.79%，Youden指数=0.4872。血清Netrin-1浓度≤231.3 pg/mL对aSAH患者6个月预后不良的预测能力与入院时WFNS评分（AUC=0.884，95%CI=0.812～0.936，Z=1.829，P=0.0674）和改良Fisher评分（AUC=0.852，95%CI=0.774～0.911，Z=0.984，P=0.3250）相似。

3 讨论

aSAH的发病年龄约为50岁［13］，本组aSAH患者的中位年龄为50岁，与相关研究报道的结果符合。与自发性脑出血或脑梗死比较，aSAH是唯一一种女性发病率高于男性的脑卒中形式［14］，本研究aSAH组患者中女性亦多于男性。与其他形式脑卒中相比，aSAH的预后稍微偏好，但死亡率在20%左右，预后不良的发生率约为30%［15］。本研究纳入的aSAH患者在aSAH发生后6个月的死亡率为16.2%，预后不良发生率为33.3%。临床上，WFNS评分和改良Fisher评分常用于aSAH的预后预测，且已经证实是可以独立预测aSAH预后的两个因子［2-3］，本研究的多因素分析也证实了这一点。笔者通过ROC曲线分析也佐证了WFNS评分和改良Fisher评分对aSAH预后的预测价值。由此可见，WFNS评分和改良Fisher评分确为aSAH危险度分层和预后预测的有效评价系统。

Netrin-1对细胞或组织的作用机制主要包括抗炎和促进血管生成两个方面［4-5］，共同发挥对急性脑损伤后脑组织的保护作用。急性脑缺血、脑外伤及蛛网膜下腔出血的动物实验发现，Netrin-1可以通过抑制中枢炎症反应，促进脑组织血管生成，改善血脑屏障通透性，减轻脑水肿，降低神经细胞凋亡，从而改善急性脑损伤动物的神经功能［6-11］。急性缺血性脑卒中患者的血清Netrin-1浓度显着下降［12］，本组aSAH患者的血清Netrin-1浓度也显着下降，且与患者的WFNS评分和改良Fisher评分呈显着负相关性，说明血清Netrin-1浓度与aSAH发生后急性脑损伤的严重度呈负相关性，而血清Netrin-1浓度的下降可能与脑损伤后Netrin-1的消耗有关，进而从另一个方面说明动物实验中补充Netrin-1对脑损伤保护作用的有效性。有研究表明，急性缺血性脑卒中患者的血清Netrin-1浓度降低可独立预测3个月的神经功能不良预后［12］。本研究通过多因素分析证实，血清Netrin-1浓度与aSAH发生后6个月患者死亡和预后不良的独立相关性，血清Netrin-1浓度≤240.0 pg/mL的患者其6个月死亡及预后不良的相对危险度分别是4.253、 5.008；血清Netrin-1浓度预测aSAH发生后6个月患者死亡和预后不良的AUC值约为0.8，虽小于WFNS评分和改良Fisher评分的AUC值，但它们之间的差异却无统计学意义。因此，血清Netrin-1可能是aSAH预后预测的有效实验室指标。

综上所述，血清Netrin-1浓度降低与aSAH患者出血严重度和长期预后相关，临床检测该指标可能有助于aSAH危险度分层和预后预测。