高行德
·诊疗体会·
标准大骨瓣在重型颅脑创伤手术中的应用体会
高行德
目的 探析标准大骨瓣在重型颅脑创伤手术中的应用。方法 选取2011年1月～2014年10月，行标准大骨瓣行手术128例患者，分析患者预后。结果 18例双侧瞳孔散大（12例在1 W内死亡或自动出院，6例最终植物状态生存）；42例单侧瞳孔散大者，无死亡，7例植物状态生存，按照GOS评分，3分6例，4～5分29例。其余患者皆为4～5分。14例患者为颞叶多发挫裂伤者，于颞骨岩部后上方发现新发挫伤或血肿残余，皆未再次手术。结论 标准大骨瓣减压术治疗重颅脑创伤，能够减轻颅内压，保护患者脑组织功能，改善预后。
标准大骨瓣；重型颅脑创伤
重型颅脑创伤是迄今为止治疗效果差、社会负担重的常见临床疾病。标准外伤大骨瓣是目前救治重型颅脑创伤最广泛应用的术式，不同的医生应用标准大骨瓣的效果不尽相同[1]。选取我院使用标准大骨瓣行颅脑创伤手术约128例，对照不同的患者的临床效果，具体报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2011年1月～2014年10月于我院行共行颅脑创伤手术的患者158例，以标准大骨瓣行手术128例，其中男86例，女42例；年龄16～72岁。平均年龄（42.4±0.35）岁。按照GCS评分标准[2]，其中3～5分的24例，6～8分的82例，9～12分的22例。其中双侧瞳孔散大合并昏迷者18例，单侧瞳孔散大，光反射消失，合并意识障碍者42例。
1.2 方法
所有患者均在手术之前行1～3次头颅CT检查，所有病例均表现为硬膜下血肿，额、颞叶脑挫裂伤。其中，额、颞叶两处脑挫裂伤的86例，额、颞叶多发性脑挫裂伤的28例。12例患者颞叶硬膜下血肿合并弥漫性脑肿胀，双侧瞳孔散大。双侧创伤者未收入本组。所有病例标准大骨瓣下行血肿、脑挫裂伤清除后，严密缝合硬膜。12例弥漫性脑肿胀者，行额、颞叶前部及底部切除，行内减压，但脑组织未见回缩，继续疝出骨窗，予以硬膜敞开，全层缝合切口。
2 结果
128例患者中，18例双侧瞳孔散大者有12例在1 W内死亡或自动出院，6例最终植物状态生存。42例单侧瞳孔散大者，无死亡，7例植物状态生存，按照GOS评分，3分6例，4～5分29例。其余患者皆为4～5分。14例患者为颞叶多发挫裂伤者，于颞骨岩部后上方发现新发挫伤或血肿残余，皆未再次手术。
3 讨论
标准外伤大骨瓣不能拘泥于“标准”二字，而应该根据受伤机制、临床表现、影像资料而个体化应用标准大骨瓣。在具体应用过程中，以下几点应予以考虑。
3.1 暴露范围
前至额极，向内侧可至大脑镰，向后可暴露蝶骨嵴外侧，岩骨上方。颅脑创伤中由对冲机制所致者，多数挫裂伤及血肿部位位于额极、额叶底部，颞极，颞叶之岩骨上方等部位，这些部位的病变使用标准大骨瓣完全可以在直视下处理，清除挫伤、清除血肿，止血确切。牵拉轻，避免对周边脑组织的进一步损伤。但有些患者因为受伤过程中剪切力的作用，在岩骨的上方存在挫伤灶，此时用标准大骨瓣不能在直视下处理病灶，可将切口后肢向枕部延伸，将骨窗后扩2 cm即可满足要求。
3.2 骨窗大小
标准骨瓣一般可形成10 cm×12 cm的骨窗。由脑挫伤、血肿所致的脑水肿，颅内高压，这样大的骨窗完全可以满足要求。骨窗大于5 cm×5 cm即可有减压效果。清除血肿、挫伤时要耐心细致，尽量全清血肿、挫伤，最大限度的保护血管，尤其是静脉，尽量避免再出血。不必过分追求骨窗的大，但要求骨窗足够低，蝶骨嵴的外侧尽可能的咬除，骨窗下缘平中颅凹底，因为脑疝的成因是颞叶内侧的海马沟回，要让颞叶的下方充分向外，才能减少脑干的受压，及脑水肿对脑干的激惹。骨窗如果达不到颅底，颞叶下方受束缚，形成所谓的“门槛效应”[3]。切口的下缘平颧弓上缘是不够的，应该到颧弓的中份，部分患者的颞肌发达，或挫伤水肿，不易牵拉，切口应更低。后面暴露颧弓的上缘及关键孔。
3.3 降低颅内压
应尽快降低颅内压，通常的做法是快速开颅、开放硬膜，清血肿和挫裂伤，于正式手术前先切小口钻洞放血，以期快速降颅压，但效果并不理想。目前的创伤理念推行“阶梯性减压”、“控制性降压”。因此，应快速开颅和去骨瓣，但骨瓣去除后可有所缓和，不需着急开放硬膜。因为骨瓣去除后，颅内压已降低了一部分，但脑组织并没有发生移位。可悬吊硬膜，适时平衡颅内压。待脑组织完全无张力时，扩大硬膜的切口，进而完成手术。整个手术过程中，脑组织未发生明显的移位[4]。
3.4 术后缝合
手术结束后，提倡用人工脑膜或自体筋膜连续或间断严密的缝合硬膜，以往的做法是硬膜开放，但不缝合。其劣势在于脑组织没有硬膜的束缚，可能嵌顿于骨窗边缘导致缺血和坏死，脑组织的压力不易达到平衡，切口的脑脊液漏导致颅内感染。
3.5 内减压
我院近几年共行内减压12例，存活病例仅1例。目前尚无法确定内减压与生存率之间是否存在直接的关联。大部分的患者术后复查CT显示脑肿胀严重，颅内压极高，而内减压所造的空间仍存在，脑组织缺乏顺应性，不占据所造空间。脑肿胀的机制和脑水肿的机制不同，如遇到此类状况，应迅速结束手术，快速关颅。如仅为减轻脑水肿而实行内减压，则不必要，也没有根据。因为脑组织的存在是有其自身的价值的[5-8]。
综上所述，标准大骨瓣减压术治疗重颅脑创伤，能够减轻颅内压，保护患者脑组织功能，改善预后。
[1]魏山，武峰.重型颅脑创伤行标准外伤大骨瓣开颅减压手术治疗的临床分析[J].中外健康文摘，2013（48）：10-11.
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[7]尤伟.标准大骨瓣开颅治疗重型颅脑创伤心得体会[J].中国继续医学教育，2014，6（7）：94-95.
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The Experience of Standard Large Bone Falp in Severe Craniocerebral Trauma Operation
GAO Xingde Nanjing Gulou Hospital Group Suqian The People’s Hospital Neurosurgery，Nanjing 223800，China
Objective Analysis standard large bone falp in severe craniocerebral trauma operation.Methods Selected 128 cases with standard large bone falp in severecraniocerebral trauma operation from January 2011 to October 2014，were retrospectively analyzed patient prognosis.Results 18 cases of bilateral mydriasis（12 patients died or were discharged within a week，six cases of final vegetative state），42 cases of unilateral mydriasis，no death，seven cases of vegetative state，according to GOS score，3 in 6 cases，29 cases 4 to 5 scores.The remaining patients are all 4 to 5 scores.14 patients with multiple temporal lobe contusion，above the petrous bone after the discovery of new hair contusion or hematoma residue，garnered reoperation.Conclusion Standard decompressive craniectomy treatment of severe traumatic brain injury，reduce intracranial pressure，protect brain tissue function，improve prognosis.
Standard large bone falp，Severe craniocerebral trauma
R651.1+5
B
1674-9308（2015）29-0141-02
10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.099
223800南京鼓楼医院集团宿迁人民医院神经外科
