腹腔镜下经膀胱入路膀胱阴道瘘修补术的安全性与疗效分析（附21例报告）

吕文伟　 霍庆祥　 张寒　 马魏魏



腹腔镜下经膀胱入路膀胱阴道瘘修补术的安全性与疗效分析（附21例报告）

吕文伟 霍庆祥 张寒 马魏魏

【摘要】目的 探讨腹腔镜下经膀胱入路膀胱阴道瘘修补术的手术方法、安全性及疗效。方法 回顾性分析我院2011年7月～2015年7月单一术者所行的腹腔镜下经膀胱入路膀胱阴道瘘修补术21例的资料，分析手术时间、术中出血量、手术成功率、术后住院天数、并发症发生率等指标。结果 21例手术均获成功，无中转开放手术。手术时间为115～180 min，平均（125±25.0）min；术中出血量为60～280 ml，平均（130±65.0）ml；术后平均住院日为5～9 d，平均（6.5±2.0）d；术后留置尿管为14～21 d，平均（18±4.0）d。术中、术后均无输血，无漏尿、输尿管及肠管损伤等并发症。随访3～45个月，平均（25±20）个月，18例治愈，2例好转，1例失败。结论 腹腔镜下经膀胱入路膀胱阴道瘘修补术安全、有效，创伤小，恢复快，效果较肯定。

【关键词】膀胱阴道瘘；腹腔镜；修补术

作者单位：471000郑州大学附属洛阳中心医院泌尿外科

膀胱阴道瘘（Vesicovaginal Fistula，VVF）多发生于产科或妇科手术损伤，经济欠发达国家多与产程过长有关，而在发达国家，放射治疗、恶性肿瘤及妇科手术损伤是VVF发病的主要原因[1-2]。由于尿液通过瘘口持续由膀胱经阴道漏出，易合并泌尿系感染，给患者带来困扰并降低生活质量[3]。手术是治疗VVF的主要方法，传统开放手术修补VVF的路径通常有经腹、经阴道以及两者联合等。Nezhat等[4]在1994年首次采用腹腔镜对VVF进行修复并取得成功，之后腹腔镜下VVF修补术在临床上得以开展，并取得了满意疗效。选取我院2011年7月～2015年7月采用腹腔镜手术治疗21例VVF患者进行研究，具体报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

本组患者年龄32～68岁，平均年龄（48.5±18.0）岁，体质指数（22.83±2.28）kg/m2。病史3个月～36年，平均（25±20）个月。患者均为单个瘘口，瘘口直径＜0.5 cm 12例，0.5～1.0 cm 7例，＞1.0 cm 2例。左侧三角后区瘘口9例，右侧三角后区瘘口12例，21例均经膀胱镜检查和膀胱亚甲蓝实验诊断明确。因子宫良性疾病行子宫切除术，术后出现阴道漏尿，所有患者术前行超声检查均不合并肾积水。

1.2手术方法

术前1周常规行阴道灌洗，控制感染，改善全身一般情况。术前3 d半流质饮食，术前清洁灌肠。采取气管内插管全身麻醉，先行截石位，膀胱镜检，明确瘘口位置及与输尿管口和膀胱颈部的关系，输尿管内留置F 5输尿管支架管，至肾盂内，留置F 16导尿管，固定输尿管支架管，阴道内置入碘伏纱布防止气腹泄漏。患者改平卧位，头低脚高15°～30°，两手放于躯干两侧，放置肩托和关节软垫。消毒铺巾后，脐下缘取约12 mm横切口，气腹穿刺，压力为15 mm Hg，置入10 mm Trocar，在腹腔镜监视下，于左、右腹直肌旁脐下3 cm分别置入5 cm和12 mm Trocar，左侧反麦氏点切口置入5 cm Trocar，探查盆腔脏器及各个解剖标志，了解有无盆腔积液及粘连情况。分离盆底粘连，切开膀胱后壁。分别放置抓钳、超声刀等器械。术中首先分离网膜与腹壁的粘连，将肠道推向腹腔上方，显露术野。超声刀纵行切开膀胱后壁，清除尿液，探查瘘口具体位置及其与输尿管口的关系，瘘口一般呈椭圆形，位于三角区附近，周围黏膜充血水肿。游离瘘口，切开瘘管并继续游离，切除瘘管，并去除瘘口周围炎性组织与瘢痕组织，形成新鲜创面。缝合瘘口，局部填入大网膜。4-0可吸收线连续缝合修剪后的阴道壁瘘口全层，浆肌层间断加强缝合。游离一段宽4～6 cm血运良好的大网膜，无张力拉至膀胱与阴道之间，覆盖阴道瘘口，3-0可吸收线固定于阴道壁。缝膀胱底部和后壁切口，3-0可吸收线连续缝合膀胱壁，从膀胱壁瘘口边缘开始，外进内出，内进外出，打结于膀胱外，全层间断加强。手术结束后创面止血，腹腔内留置引流管，缝合手术切口。

2　结果

21例手术均获成功，无中转开放手术。手术时间为115～180 min，平均（125±25.0）min；术中出血量为60～280 ml，平均（130±65.0）ml；术后1～2 d 下地活动，2～3 d 无引流液拔除腹腔引流管；术后平均住院日为5～9 d，平均（6.5±2.0）d；术后留置尿管为14～21 d，平均（18±4.0）d。术中、术后均无输血，无漏尿、输尿管及肠管损伤等并发症。随访3～45个月，平均（25±20）个月，出院后3、6、12个月复查，18例治愈，2例好转，1例失败。2例好转患者膀胱镜检查见瘘口变小，继续留置尿管1个月后痊愈。手术失败患者4月后再次手术后成功，无复发。

3　讨论

膀胱阴道瘘（Vesicovaginal Fistula，VVF）是膀胱和阴道之间的异常解剖通道，尿液不自主地由瘘管流出，易合并泌尿系感染，严重影响患者生活质量。在发达国家主要由妇科手术，尤其是子宫切除术引起[5]，在发展中国家主要由产程延长所致[6]。膀胱阴道瘘的治疗主要依靠手术修补来完成，手术后有一定的复发率，且二次手术更加困难，处理起来非常棘手，是困扰广大患者和医务人员的医学难题。VVF的治疗方式主要是经阴道途径和经腹途径行修补术，经阴道途径修补术主要适用于瘘口位置较低、瘘口较少的单纯性VVF患者[7]；经腹途径适用于瘘口位置较高、离输尿管口较近、多次手术失败及合并有输尿管、肠管损伤的复杂患者[8]。经腹开放途径需开腹，创伤大，出血多，患者恢复慢，术后疤痕大，欠美观。近年来，腹腔镜的应用克服了以上缺点，越来越受到患者的欢迎。Nezhat等[4]在1994年首次采用腹腔镜对VVF进行修复并取得成功。腹腔镜手术可以借助腹腔镜的放大作用，更好的显露盆腔的解剖结构，术者可以进行精细的切割、细致的止血，精确的缝合，对周围组织器官组织的损伤减小，术中出血少，术后恢复快，患者痛苦轻，手术成功率高，受到泌尿外科医生的关注。体现了传统经验外科模式向着现代精准外科模式的转变。

Simforoosh等[9]2012年研究发现，124例患者接受了腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术，成功率达93.5%。本组手术总有效率为95%，与Simforoosh等的报道相近。21例手术均获成功，无中转开放手术。手术时间为115～180 min，平均（125±25.0）min；术中出血量为60～280 ml，平均（130±65.0）ml，与唐云华等[10]的报道相近。术后平均住院日为5～9 d，平均（6.5±2.0）d；术后留置尿管为14～21 d，平均（18±4.0）d。术中、术后均无输血，无漏尿、输尿管及肠管损伤等并发症。随访3～45个月，平均（25±20）个月。成功病例长期随访，无1例尿瘘复发，结果较满意。对于腹腔镜下经膀胱入路膀胱阴道瘘修补术治疗需注意以下几点：（1）术中先行膀胱镜检查再次确认了瘘口的大小、位置和双侧输尿管开口的关系。术前留置F 5双侧输尿管导管，便于术中辨认以免误伤输尿管。（2）术后膀胱应充分引流。术后留置双侧输尿管导管1周，同时留置尿管，术后留置尿管为14～21 d，平均（18±4.0）d，使膀胱完全处于空虚状态，利于创口的愈合。（3）充分暴露瘘口并切除瘘口周围纤维化组织。瘘口周围反复炎症反应后有大量的纤维增生，严重影响瘘口的愈合，术中应彻底地将其清除。对瘘口或其周围的瘢痕组织的修剪，尽量避免使用超声刀或电凝钩，应使用组织剪锐性修剪瘘口边缘，以创缘渗血良好、组织新鲜并能够保证无张力缝合为原则。（4）大网膜面积大，血供丰富，对炎性渗出有很强的吸收能力。术后愈合过程中，大网膜脂肪组织可以发生纤维化，其分泌的生长因子又能刺激创面生长，促进瘘口的进一步愈合[11]。术中大网膜移位局部固定时应保证面积足够大，无张力，血供丰富。符厚圣等[12]经研究认为，血供良好的大网膜不但可以吸收炎性渗出液，并可分泌生长因子促进创面愈合。（5）无张力分层缝合。术中找到瘘口后应充分游离周围的膀胱壁与阴道壁组织，充分剪除瘘口周围的坏死组织，用可吸收线分层精细缝合膀胱壁与阴道壁，使两吻合口不在同一层面。缝合完毕后膀胱内注入美蓝，确认瘘口修补成功[13]。腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术是一种安全有效的微创治疗方式[14]，无漏尿、输尿管及肠管损伤等并发症。

综上所述，腹腔镜下经膀胱入路膀胱阴道瘘修补术安全、可行，并且创伤小，恢复快。但本次术后随访时间较短，单中心研究且手术例数较少，远期效果有待进一步研究。

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Analysis the Curative Effect and Safety of Bladder Approach Vesicovaginal Fistula Neoplasty Under Laparoscope (Report of 21Cases)

LV Wenwei HUO Qingxiang ZHANG Han MA Weiwei, Department of Urology, Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou Unversity, Luoyang 471000, China

[Abstract]Objective To explore the curative effect and safety of bladder approach vesicovaginal fistula neoplasty under laparoscope. Methods Selected 21 cases with VVF undergoing transvesical laparoscopic repair from July 2011 to July 2015 by one surgeon were reviewed retrospectively, analyzed the data on the operation time, the blood loss during operation, the operation successful rate, the mean hospitalization time after operation, the complications. Results 21 patients were successfully operated, no cases were transferred to open surgery. The operation time was 115 to 180 minutes, with an average of (125±25.0) minutes.The blood loss during operation was 60 to 280 ml, with an average of (130±65.0) ml.The hospitalization time after operation was 5 to 9 days, with an average of (6.5±2.0) days. The catheter indwelling time was 14 to 21 days, with an average of (18±4.0) days. No blood transfusion occurred, no major intraoperative and postoperative complications such as urine leakage, ureteral damage and intestinal injury occurred. With range 3 to 45 months, mean follow-up of (25±20)months, 18 cases cured, 2cases improved and 1casebook=81,ebook=92failed. Conclusion Intravesical laparoscopic repair of VVF with the great omentum shift and conventional layered suture is a safe and efficient treatment. It has the characteristics of less damage, shorter recovery time and positive effect.

[Key words]Vesicovaginal fistla, Laparoscopy, Repair

通讯作者：吕文伟，E-mail：dewilv@sina.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.02.055

【文章编号】1674-9308（2016）02-0080-03

【中图分类号】R56

【文献标识码】A