腹腔镜探查术在急腹症中的诊治应用（附62例报告）

梁承友周亦殷宏毅蒋昊艾外尔王海江

梁承友1周亦1殷宏毅1蒋昊1艾外尔1王海江2

目的探讨在外科急腹症诊疗过程中应用腹腔镜技术的可行性。方法回顾性分析2017年4—9月在我院行腹腔镜探查及手术治疗的62例普外科急腹症患者的临床资料。结果 62例患者于腹腔镜下顺利完成手术，手术时间30～115 min，平均为（64．3±3．7）min。无中转开腹。62例患者术中均放置腹腔引流管（穿孔灶旁引流管、盆腔引流管），一般于术后2～5天内拔除。住院时间4～12天，平均为（7．1±0．5）d，操作孔感染病例1例，予以换药1周后好转，无肠管、输尿管损伤及肠瘘发生，无严重并发症，无死亡病例。结论腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、肠道功能恢复快、切口感染率低、住院时间短等优势，用于诊断急腹症可行、安全、有效。

腹腔镜探查；诊断；治疗

急腹症指以急性腹痛为主要特征的综合症状。外科急腹症泛指需要手术治疗的腹腔内非创伤性急性病变。该病的特点是起病急和变化快，需及时明确诊断并行相关手术治疗。急腹症是临床常见病，病因常较复杂，要求外科医师尽快明确诊断，及时采取相应、合理、有效的治疗手段，否则导致误诊、误治，甚至危及生命[1]。随着腹腔镜技术的不断发展，其创伤小以及恢复快的特点得到了普外科医师的一致认可，越来越多的用于临床。笔者所在科室（普外肿瘤科）于2017年4—9月对收治的62例外科急腹症患者施行了腹腔镜探查术，效果满意，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年4—9月在我院行腹腔镜探查及手术治疗的62例普外科急腹症患者的临床资料。本组62例患者中，男38例，女24例；年龄为19～72岁，平均为（50.3±3.5）岁；所有患者均具有腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等腹膜炎表现。其中，急性弥漫性腹膜炎32例，局限性腹膜炎30例；经腹腔镜探查诊断为急性化脓性阑尾炎38例，胃穿孔10例，十二指肠球部溃疡穿孔8例，卵巢蒂扭转1例，输卵管积脓1例（此两例手术请妇科医师上台主刀），腹内疝2例，空肠穿孔1例，肠粘连1例；本组患者均无上腹部手术史，均经腹腔镜探查诊断后行进一步处理。

1.2 手术方法

（1）腹腔镜下探查术-阑尾切除术：行气管插管全麻，麻醉效果满意后，常规消毒、铺巾。取脐左上小切口切开皮肤（A孔1.0 cm观察孔），穿入trocar，制造CO2气腹至压力为12 kPa，自A孔进镜探查：观察腹腔内情况后，分别取右中腹锁骨中线（平脐）（B孔1.0 cm）、左下腹部反麦氏点（C孔0.5 cm）切口，（视具体情况而定取第4孔便于协助操作），穿入trocar进器械探查：于阑尾根部与阑尾系膜之间薄弱处无血管区域使用腔镜血管钳戳一小孔，电凝钩电凝分离后，于阑尾及系膜分别使用丝线缝合结扎。距阑尾根部结扎处0.5cm处切除阑尾及系膜，右中腹戳孔取出阑尾及系膜。剪断后取出阑尾及系膜送病理检查[2]。电凝阑尾残端，脓液较广泛弥漫者，先予以碘伏水冲洗，再予以大量生理盐水冲洗腹腔及盆腔以及肝下间隙，冲洗包裹阑尾之大网膜，术毕。局限性腹膜炎用小干纱布条拭干净腹腔脓液即可，一般不行全腹腔冲洗，弥漫性腹膜炎者必须进行全腹腔彻底冲洗。

（2）腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术：全身麻醉后，患者取仰卧位头高足低倾斜，脐下缘切开皮肤1 cm，置10 mm trocar作为观察孔（进镜孔）；右侧腋前线与肋缘下交界点置10 mm作主操作孔，左侧腋前线与肋缘下交点处戳孔5 mm trocar次操作孔。常规进气腹后，腹腔镜下清理腹腔脓液消化液，找到穿孔灶，吸引器吸尽周围脓液及消化液，观察穿孔灶边缘及附近胃壁及网膜情况，判断排除胃癌穿孔后，镜下用1-0线可吸收线、距离穿孔缘6 mm全层间断缝合3-4针关闭穿孔灶，先予以碘伏水（生理盐水稀释后）冲洗腹腔，然后予以大量生理盐水反复冲洗腹腔盆腔干净，直至腹腔积液透明为止，然后于穿孔灶旁放置凝胶海绵两片，于穿孔灶旁置一橡皮引流管自腹壁穿刺孔引出；于盆腔置引流管一根，检查术野无活动性出血，清点器械纱布无误后，撤除气腹，包扎切口，术毕。术后给予抗炎、止酸、禁食水、胃管胃肠减压、常规锁骨下静脉营养治疗支持治疗。

（3）腹腔镜下胆囊切除术：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒术野，铺巾。取脐上缘切开皮肤1 cm（进镜孔），进入戳卡建立CO2气腹，设定腹内压12 mmHg。剑突下置1 cm戳卡（主操作孔），右肋缘下于锁骨中线上0.5 cm戳卡（次操作孔），分别置入腹腔镜及相应器械。改体位为头高脚低位及向左侧倾斜，腹腔镜下探查：肝脏色泽、大小、质地正常，胃小弯等均未发现异常。胆囊肿大，明显充血、肿胀；胆总管无扩张。于肝下间隙胆囊窝放置引流管一根，缝合关闭各切口，腹壁无皮下气肿。

（4）肠粘连及腹内疝本组有3例，既往分别有盆腔炎和剖宫产病史。术中见下腹部粘连带呈环状，小肠疝入其中，部分肠管急性缺血，于腹腔镜下切除粘连带后松解肠管，血运恢复正常。

2 结果

62例患者于腹腔镜下顺利完成手术，手术时间30～115 min，平均为（64.3±3.7）min。无中转开腹。62例患者术中均放置腹腔引流管（穿孔灶旁引流管、盆腔引流管），一般于术后2～5天内拔除。住院时间4～12天，平均为（7.1±0.5）d，操作孔感染病例1例，予以换药1周后好转，无肠管、输尿管损伤及肠瘘发生，无严重并发症，无死亡病例。

3 讨论

3.1 腹腔镜探查术的适应证[6]

（1）能耐受全身麻醉，无麻醉禁忌证；（2）术前无感染中毒性休克表现；（3）无严重心肺等器官功能疾病；（4）无严重出血倾向；（5）无上腹部手术史，可有下腹部手术史，如宫外孕、剖宫产、阑尾切除术等；（6）经术前检查和化验不能明确术前诊断；（7）有急腹症相关的消化道症状，并且具有明确的腹膜炎体征，需要行急诊手术。

3.2 腹腔镜探查术的禁忌证[7-8]

（1）生命体征不平稳，感染性中毒休克者；（2）有严重心肺功能不全，不能耐受气腹；（3）有严重出血倾向；（4）有上腹部手术病史；（5）妊娠期或者哺乳期妇女。

3.3 巨大的优势，能做到诊断与治疗一体化

尽快明确诊断，降低非治疗性剖腹探查。相关资料表明[9]，有50%以上的患者在行腹腔镜探查术后避免了非治疗性的剖腹手术。腹腔镜探查术对腹腔内脏器的损伤程度判断准确性可达95%，能够有效的明确诊断指导治疗，在这方面的优势是B超、CT、腹腔穿刺等检查手段无法相比拟的。腹腔镜能做到诊断与治疗集于一体，降低治疗性剖腹手术率指导最合理的剖腹探查切开，减少手术创伤，充分显示微创手术的优势，创伤小，痛苦少，恢复快。

通过本组病例的临床结果，认为腹腔镜探查具有创伤小、疼痛轻、胃肠道功能恢复快、切口感染率低、住院时间短等优势；同时术中探查方便，减少误诊；在急腹症诊断方面，其准确率高，可以弥补影像学检查的不足，避免不必要的开刀剖腹探查，对于腹痛待查的患者，当其他方法不能明确诊断时，腹腔镜探查是一种精确的诊断及治疗方法。

[1] 吴在德，吴肇汉．外科学[M]． 7版．北京：人民卫生出版社，2008：571．

[2] 梁承友．复杂阑尾炎的腹腔镜手术及术后处理[J]．中华胃肠外科杂志，2013，16（3）：281-282．

[3] Michael J． Zinner． Maingot腹部手术学 [M]．北京：科学出版社，2010：482-483．

[4] Hua J，Gong J，Xu B，et al． Single-Incision Versus Conventional Laparoscopic Appendectomy: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials[J]． Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract，2014，18（2）：426-436．

[5] Qiu J，Yuan H，Chen S，et al． Single-port laparoscopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy:Evidence from randomized controlled trials and nonrandomized comparative studies[J]． Surgical laparoscopy, endoscopy and percutaneous techniques，2014，24（1）：12-21．

[6] 李含拓．腹腔镜技术在外科急腹症诊疗中的应用[J]．中国普外基础与临床杂志，2015，22（3）：335-338

[7] 任培土，沈志宏，等．腹腔镜阑尾切除术的适应症探讨[J]．腹腔镜外志，2010，15（2）：146-147．

[8] 李俊．复杂阑尾炎腔镜术后预防性置管引流的可行性研究[J]．局解手术学杂志，2011，20（5）：528-529

[9] 戢运俊，孙卫兵，和梅亮，等．腹腔镜技术在急腹症1 035例诊治中的应用 [J]．中国临床新医学，2013，6（7）：689-691．

Application of Laparoscopic Exploration in the Diagnosis and Treatment of Acute Abdomen (Report of 62 Cases)

LIANG Chengyou1ZHOU Yi1YIN Hongyi1JIANG Hao1Aiwaier1WANG Haijiang2
1 Department of General Surgery and Oncology, Aksu City People's Hospital, Aksu Xinjiang 843000, China; 2 Department of Gastrointestinal Surgery, Tumor Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830000, China

Objective To explore the feasibility of laparoscopic exploration in the diagnosis and treatment of patients with surgical acute abdomen.Methods The clinical data of 62 cases of patients with acute abdomen who underwent laparoscopic exploration and surgical treatment in our hospital from April to September 2017 were retrospectively analyzed. Results The operation time was 30 ～ 115 minutes, the average time was (64.3±3.7)minutes. There were no transfer to open the abdomen. 62 cases of patients were placed abdominal drainage tube (perforated stove adjacent drainage tube, pelvic drainage tube), usually removed within 2 ～ 5 days after surgery.The hospitalization time was 4 ～ 12 days, the average time was (7.1±0.5)d, operation hole infection in 1 case, and got improved after 1 week of dressing, there was no bowel, ureteral injury and intestinal fistula occurred,no serious complications and no deaths. Conclusion Laparoscopic surgery has the advantages of less trauma, mild pain, quick recovery of intestinal function, low incision infection rate and short hospitalization time. It is feasible, safe and eあective to diagnose acute abdomen.

laparoscopic exploration; diagnosis; treatment

R656

1674-9308（2017）29-0078-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．041

1 新疆阿克苏市人民医院普外肿瘤科，新疆阿克苏843000；2 新疆医科大学附属肿瘤医院胃肠外科，新疆乌鲁木齐830000

王海江