代景伟 林梁 冯宇峰 陈振毅
术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）在临床上较为常见。研究显示术中低血压对患者重要器官功能有影响且影响患者预后。本研究探讨术中低血压（intraoperative hypotension，IOH）与术后早期认知功能障碍发生的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经医院伦理委员会批准。对2014年8月—2017年8月共161例在本院行髋关节置换术治疗的高龄患者资料进行回顾性分析按排除标准排除57例，合格病例104例。患者或家属均签署知情同意书。按照出现IOH与否，将其分为A组（n=50），出现IOH，B组（n=54），未出IOH。A组中男性27例，女性23例；年龄75～86岁，34例全髋关节置换，16例半髋关节置换。B组中男性30例，女性24例；年龄75～89岁；36例全髋关节置换，18例半髋关节置换。其男女构成情况，年龄，体质量，手术时间，出血量，受教育年限，术式差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 急性低血压判断标准
急性低血压是指收缩压从正常水平或较高水平突然下降30 mmHg以上或较基础血压下降30%，且持续时间在10 min以上的现象。
1.3 纳入与排除标准
纳入标准：年龄≥75岁；行髋关节置换术；愿意接受术前简易智能状态量表（minimental state examination，MMSE）调查测试；未长期服用抗抑郁药物或镇静剂的患者；无中枢神经系统疾病的患者；可实施腰硬联合麻醉者。
排除标准：有神经系统疾病者；有精神疾病史及家族史或服用相应药物者；患严重视听障碍疾病无法正常交流沟通者；术前存在严重的酸碱电解质紊乱，滥用阿片类药物者；肝肾功能严重异常者；凝血功能障碍者。
1.4 方法
所有患者均采用腰硬联合麻醉行L3-4间隙穿刺，成功后注入10%葡萄糖注射液稀释的0.250%～0.375%重比重罗哌卡因5.0～7.5 mg。未用术前药，入室监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度、呼吸频率，面罩吸氧5 L/min。右锁骨下静脉置管监测中心静脉压，桡动脉置管监测动脉压。出现术中低血压时泵注去甲肾上腺素治疗。术后静脉泵注氟比洛芬酯6 mg/h。采用简易智能量表（mini-mentalstate examination，MMSE）评估两组患者的认知功能满分30分。POCD诊断依据Shaw等的研究，认为患者MMSE评分与手术前比较，手术后评分下降大于或等于一个标准差，就可以定义为POCD[1]。
1.5 统计学分析
统计学处理使用SPSS19.0软件，正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况和术中各个指标比较
两组患者男女构成比，年龄，体重，受教育年限，手术时间，出血量，术式差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2 两组患者各时间点早期POCD发生情况比较
A组、B组患者术后认知功能障碍发生率分别为36.0%（18/50）、11.1%（6/54），结果差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术前1 d、术后2 d、术后3 d、术后4 d认知功能障碍发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组术后1 d认知功能障碍发生率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
3 讨论
年龄，手术类型，麻醉方法和麻醉药物，术中出血，低血压，围术期低氧血症，术后感染等都是POCD的危险因素[2-3]。IOH会造成心肌损伤，急性肾损伤，心肌梗死等严重并发症。良好的脑功能，需要适宜的脑血流和脑灌注。大脑局部低灌注状态引起微栓子或微栓子导致大脑局部低灌注，两者间可能有交互作用。全身性低血压会进一步加剧这种交互作用，在低血压的威胁下，易造成术后脑功能障碍。术中维持足够的脑血流灌注，不仅有助于防止缺血性脑卒中，也可减少术后谵妄和术后认知功能障碍的发生[4]。本研究中，术后4 d内，104例实施髋关节置换术的老年患者出现术后认知功能障碍的概率为23.1%（24/104），与文献结果相符。近期一项在行全髋成型术患者进行的研究[5]表明，局部脑氧饱和度（rSpO2）的下降和POCD的发生有关，局部rSpO2监测预测POCD的敏感度和特异度分别为77.8%和86.5%。IOH造成平均动脉压降低使脑灌注减少。出现IOH将引发低灌注对基底神经节、海马等与认知功能密切相关的区域造成损害，影响其正常神经生理功能。IOH可能加重患者的脑缺血性损伤，导致其术后出现认知功能障碍。不存在脑血管闭塞，一过性脑血流量减少可引起神经学改变或认知功能障碍[6]。48 421例非心脏非神经外科手术回顾性研究结果表明：术中低血压是术后脑卒中的重要诱发因素；术后10天脑卒中的发生率为0.09%；平均动脉压（MAP）降低的持续时间与术后卒中相关；低血压每持续1 min，术后脑卒中风险增加1.3%；低血压可加重血栓性脑埂塞的埂塞面积[7]。人类轻微的脑组织氧含量下降与神经功能损害明显相关[8]。当MAP小于60 mmHg时，脑血流量会显着减少，引起脑功能障碍。低血压导致低灌注，引起“分水岭脑梗死”[9]。高水平正常脑灌注压（CPP）的维持可增加侧支干灌注压和维持脑血流量（CBF）[10]，并且已证实还可改善各种神经生理参数，包括神经功能[11-12]。有研究认为，术中通过提高MAP从而提高脑灌注能预防高龄下肢手术患者的早期认知功能障碍[13]。相反，低血压可减少CBF并加重脑损害。研究表明术后谵妄与血压变异尤其是收缩压的变异密切相关[14]。
表1 两组患者一般情况和术中各个指标比较（±s）
表1 两组患者一般情况和术中各个指标比较（±s）
A组（n=50） 27/23 81.0±2.1 56.6±5.1 4.2±1.6 100±13 300±70 34/16 B组（n=54） 30/24 79.0±2.3 55.0±5.8 3.9±1.7 107±18 300±50 36/18
表2 两组患者各时间点早期POCD发生例数和百分比的情况比较 n（%）
综上所述，高龄髋关节置换时发生术中低血压，将导致术后早期认知功能障碍发生率明显增加。
参考文献
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