王刚 桑海泉 毕聪

肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HACC），也称Klastkin瘤，是胆道系统中常见的恶性肿瘤，伴有同侧门静脉受累、肝叶萎缩与周围肝实质侵袭等特征，同时具有较高的死亡率，在所有肝内外胆道恶性肿瘤中约占70%[1-2]。肝门部胆管癌的发病因素较多，如性别、年龄、环境、遗传因素、肝硬化、慢性胰腺疾病、炎症性肠病、病毒感染等，其中高风险因素是胆道结石症[3]。同时，因肿瘤所在部位的特殊，肝门部血管纵横，导致手术治疗的难度大、风险大、预后差[4]。该疾病在早期诊断时有一定困难，且较容易发生恶性阻塞，很多患者因梗阻性黄疸来院诊治，当发生梗阻性黄疸时，病情已进入中晚期，且因为解剖部位的特殊性，在确诊后已无法通过手术方法进行治疗。介入治疗是常用的治疗方式，因疗效肯定被广大患者所认可，对于情况较差的老年患者和再发黄疸者也适用[5]，介入治疗包括经皮肝穿刺胆管引流术、胆道外引流术、胆道内外引流术、胆道内支架置入术等。本研究对2015年7月—2016年6月在我院接受介入治疗的54例肝门胆管癌合并阻塞性黄疸的患者资料进行回顾性分析，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月—2016年6月于我院收治的肝门胆管癌合并阻塞性黄疸患者54例作为研究对象。其中，男性患者39例，女性患者15例，年龄为40～78岁，平均年龄为（61.32±10.45）岁。患者伴有皮肤、巩膜黄染，消瘦乏力、瘙痒、上腹部不适、陶土色粪便等症状。所有患者均经过B超、CT、MRCP等影像学检查，确诊为肝门胆管癌致阻塞性黄疸患者。其中，11例患者在术前有感染，术前总胆红素水平为98.3～665.8 μmol/L，平均含量为（297.43±67.21）μmol/L。黄疸病史为7～89 d，平均时间为（27.23±6.15）d。全部患者均自愿接受介入治疗。根据患者的生存期分为两组，结合患者目前的治疗状态等因素，将生存期设为6个月，生存期≥6个月的患者为40例，生存期＜6个月的患者为14例。所有患者均对本次研究知情，并自愿签署调查知情同意书。

1.2 操作器材

胆道外引流管ULT7.0-35-25P-5S-CLDM-HC（美国Cook公司），胆道穿刺引流全套件与支架系统NPAS-100-RH-NT（美国Cook公司），内附21 G细穿刺针。5 F Corba或猎人头导管，0.035英寸超滑导丝，8～12 F内、外引流管。金属自膨支架（美国Medtronic公司），6～8 F鞘管系统等。全自动生化分析仪（日本日立公司生产，7080型）。

1.3 方法

（1）术前准备：术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间等检查，根据肿瘤所在部位和肝内胆管扩张情况，确定经皮胆道的穿刺位置，并在术前进行经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC），了解阻塞部位与范围；（2）操作方法：患者取仰卧位，采用15 cm长的千叶针穿刺进路，针尖指向剑突尖，根据肝脏状况对穿刺位置、角度与方向进行调整，在适当深度位置进行穿刺进针，为8～10 cm，而后对穿刺位置进行消毒，然后用21 G千叶针刺入扩张，在透视下经左肝管与右肝管分支进行插管，在保证穿刺点胆管与阻塞胆管的距离大于2 cm以上时，退出针芯，接入已抽取造影剂的注射器，边注入边撤针，当有胆汁后，换入0.018英寸微导丝，顺导丝放入穿刺套管针，置入扩张管，进入胆管后可以将其撤出，插入超滑“泥鳅”导丝，而后引入5 F导管造影，可依据造影结果确定导管扩张情况与超滑导丝是否可以顺利通过阻塞部位进入十二指肠，而决定治疗方法[6-8]。若导丝无法顺利通过阻塞部位，则须采取单纯胆管外引流方法进行治疗。在狭窄部近端位置，置入球囊导管或猪尾巴内外引流管，胆道外引流可以先置入外引流导管，猪尾巴部位引入十二指肠，肝内胆管中放入多侧孔用以引出体外引流管。也可以根据患者个人意愿与经济水平等选择胆道内支架置入术，若合并术前感染，则先应采取外引流法进行7～14天的导管引流，将感染症状缓解后，再放入支架进行治疗。若患者在高段进行阻塞，可以进行左、右胆管引流术。若为内引流，可以在十二指肠远端放入具有多侧孔的内外引流管，确定避免在肝内放置内侧孔，防止胆管发生堵塞现象，或胆汁腹腔泄露[9]；（3）术后观测：在患者术后密切观察各项生化指标与临床症状等，适当补充维生素K与抗生素，在术后4～8天造影检查引流情况，对胆汁引流量与性状等进行详细记录，并严密贯彻周围皮肤状况，及时进行护理，若引流通畅，则仅行内引流，14天后造影检查，若情况较好则拔出引流管。在支架术后每周定期检查患者肝功能[10-11]。

1.4 观察指标

统计患者的引流方式、术前感染、并发症、术前阻塞时间、阻塞类型、肝功能Child-Pugh评分、血清肌酐值（Cr）、总胆红素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）、接受介入治疗次数以及术后是否有针对性后续治疗。术前感染是指患者在手术前发生了发热与腹痛等症状；术前阻塞时间是指从患者出现黄疸的症状时到接受治疗之间的时间；阻塞类型按照Bismuth标准法分型；术前1天检查患者的TBIL、ALB与Cr值，TBIL标准为180、360 μmol/L，ALB标准为30 g/L，Cr标准为115 μmol/L[12-13]。同时分别在患者术前与术后、后7天，在患者空腹状态下，取3 mL静脉血，以2 000 r/min离心20 min，分离血清，而后检测血清中总胆红素（TBIL）、间接胆红素（IBIL）、谷丙转氨酶（ALT）与谷草转氨酶（GOT）含量，并严密观察患者的临床症状与黄疸情况。观察患者术后1周的降黄效果，若术后1周后患者TBIL含量较术前下降幅度≥30%，且皮肤与巩膜黄染等症状逐渐减轻，则视为具有较好的降黄效果[14]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肝门胆管癌合并阻塞性黄疸患者预后

本次研究发现，54例患者中，介入治疗成功53例，治愈率为98.1%，6个月以上生存期率为74.1%，术后死亡患者1例，术后死亡率为1.9%。根据研究结果表明，57.4%的患者进行外引流术、33.3%的患者行支架置入术、9.3%的患者采取联合治疗方法；术前合并感染发生率为20.4%，并发症发生率为25.9%。有1例患者术后发生手术相关死亡，产生急性肝功能衰竭，经治疗后肿瘤复发死亡。同时，对于引流方式、阻塞类型、肝功能评分、血清肌酐值、总胆红素、介入治疗次数与后续治疗7项比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

2.2 患者治疗前后肝功能与黄疸消除情况比较

观察患者的黄疸症状后发现，54例患者中，48例黄疸消失，且治疗后TBIL含量较治疗前下降大于30%，黄疸消除率达到88.9%。对比患者治疗前后的肝功能指标，结果发现治疗后患者血清中TBIL、IBIL、ALT与GOT水平均显着下降，且差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

3 讨论

肝门胆管癌是一种发生于肝管和肝总管的较为常见的恶性肿瘤，其病因复杂、治疗难度大、死亡率较高，严重危及了患者的生命与健康安全。在临床上，对于肝门胆管癌合并阻塞性黄疸的患者才采用介入治疗方法，可以较好地提高患者的生存质量，达到治疗效果[15-16]。介入治疗可以有效控制肿瘤生长、保持胆道通畅，并以其微创、显效、可重复等优点而被广泛认可。介入治疗方法也有很多，主要包括经皮经肝穿刺胆道引流、胆道内支架置入、肝动脉灌注与化疗等方法。经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）包括外引流、内引流与内外引流，可以较为快速的将胆汁引流、降低胆管压力、延长生存时间。外引流术是持续的将胆汁引流出体外，内外引流术可人为控制外引流的开关，使胆道接近于生理状态，具有较好的效果。随着介入治疗技术的发展，支架置入术逐渐在晚期肝门胆管癌治疗中得到了广泛应用。传统的介入治疗是采取单侧引流，有研究表明，只引流优势侧的胆管，无法消除阻塞与感染，同时无法改善黄疸症状[17]。若引流双侧的肝脏胆管，可以较快地疏通阻塞、改善肝功能、控制黄疸消除等作用，有研究表明，采用左肝管胆汁引流具有较好的治疗效果，有利于提高患者的生存质量[18]。有研究表明，胆管癌患者多有黄疸，胆红素水平增高，同时恶性肿瘤本身对机体各均有损伤作用，能力消耗增多，胆管压力变大，最终导致肝细胞受到损伤[19]。另一方面，肝功能受损程度越大，黄疸也越严重，且由于侵袭性治疗手段，导致并发症的发生率较高，并发症的发生再次加重了肝功能损伤，严重者甚至产生肝衰竭症状，在介入治疗时肝功能评分Child-Pugh＞10分是具有较大的风险[20]。因此，提高肝脏功能，有利于治疗效果的提高。本研究结果表明，患者行介入治疗成功53例，治愈率为98.1%，黄疸治愈48例，黄疸消除率为88.9%。术后患者血清中总胆红素（TBIL）、间接胆红素（IBIL）、谷丙转氨酶（ALT）与谷草转氨酶（GOT）水平均显着下降，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。同时，引流方式、阻塞类型、肝功能评分、血清肌酐值、总胆红素、介入治疗次数与后续治疗，会对患者的生存时间造成影响。

表1 肝门胆管癌合并阻塞性黄疸预后（n）

表2 患者治疗前后肝功能指标变化（±s）

表2 患者治疗前后肝功能指标变化（±s）

治疗前 297.43±58.22 180.52±51.37 375.86±52.94 484.79±61.38治疗后 92.78±40.45 68.11±30.62 70.49±28.06 67.52±31.44 t值 21.169 13.813 37.452 44.463 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

综上所述，对肝门胆管癌合并阻塞性黄疸患者采取介入治疗，可以明显改善肝功能、减轻黄疸，迅速控制症状，具有较好的治疗效果，对于改善疾病预后具有重要意义。