杨圣楠 陈丽云 许婷 吕广梅

20%甘露醇是减轻脑水肿、降低颅内压的高渗性脱水利尿药，是神经内科的常用药。由于其高渗性，易导致静脉炎，甘露醇经外周浅静脉留置针输注静脉炎发生率为20.0%～41.7%[1]。中长导管[2]（midline catheters，MC）是一种外周静脉置管，通常是从上臂肘部头静脉、贵要静脉或肘正中静脉穿刺，使导管尖端位于头静脉、贵要静脉或腋静脉（不超过腋静脉）。2011年美国CDC指南指出中长导管与中心静脉置管相比感染率更低，与外周留置针相比静脉炎发生率更低[3]。改良中长导管（modified midline catheters，MMC），增加了导管置入的长度，保证导管尖端位于腋静脉。MMC感染发生率、深静脉血栓发生率均低于中心静脉置管[4]。国内相关临床研究较少。本研究旨在探讨通过与中心静脉导管相比，MMC输注20%甘露醇的效果，为临床实践提供依据。

师：非常好，大家已经用不同的方式，去描述我们未知的图形．当然，还有更加丰富的图形世界，留待我们今后慢慢研究．

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样的方法，将符合纳入、排除标准的2018年1—8月南京市某三级甲等医院神经内科收治的60例脑卒中患者作为研究对象，将其分为试验组和对照组。对照组通过股静脉输注，试验组组通过改良中长导管输注。试验组一名患者参与试验后被剔除，最终试验组29名，其中，脑梗死15例，脑出血9例，脑栓塞5例；男性17例，女性12例，年龄55～81岁，平均年龄（68.10±13.44）岁；使用甘露醇天数为10～15天，平均（12.41±2.13）天；对照组30名，其中，脑梗死17例，脑出血8例，脑栓塞5例；男性19例，女性11例，年龄56～81岁，平均年龄（67.93±12.40）岁，使用甘露醇天数为8～14天，平均（11.03±2.47）天。两组患者在性别、年龄及甘露醇使用天数上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）符合中国脑卒中诊治指南2010版规定的急性脑卒中诊断标准，由医生诊断有颅内压增高需20%甘露醇输液治疗且用药时间≥3天患者；（3）患者知情同意。排除标准：（1）上肢或股静脉静脉畸形或严重受损患者；（2）已有上肢肘窝及以上部位静脉置管或股静脉置管的患者；（3）患有上腔静脉压迫综合征者；（4）同时使用易致静脉损伤的药物如化疗药、发疱剂患者。剔除标准：（1）置管失败者；（2）由于各种原因拔管，置管天数≤72小时者。

1.2 研究方法

患者入院后即实施置管，试验组实施MMC置管，20%甘露醇通过MMC进行输注；对照组实施股静脉置管，20%甘露醇经股静脉输注。两种导管置管均严格遵循我国《输液治疗护理实践指南与实施细则》制定的置管流程进行，采用最大化无菌面，穿刺成功后严格按医院MMC及股静脉置管输注规范实施冲封管、输液、更换敷料及固定。每次输液前抽回血，见回血后再用10 ml生理盐水冲管，确定导管在血管内后方进行输液。

在俱乐部接受跳伞培训的时候，遇到一个在导盲犬的引领下戴着墨镜的中年男子。我们都很好奇。中年男人说：“我虽然看不见，可是我能听见，跳伞广播号令一响，我就抱着我的导盲犬跟你们一起排队往下跳。教练教过我，从跳下的一刻开始数，数到‘12’的时候就可以开伞。当我的导盲犬吓得乱叫，同时我手中的绳索变轻时，我就做好标准的落地动作，一切都解决了。”

两组患者导管相关并发症发生率比较，试验组中发生1例（3.4%）静脉炎，未发生其他导管相关性并发症；对照组中发生2例（6.7%）可疑导管相关血流感染，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组穿刺耗时为（25.28±7.36）min，低于对照组的（42.20±10.61）min，差异具有统计学意义（P=0.000）；两组耗材成本无差异，均为442元/套。两组患者的导管穿刺次数、留置时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

如上所述，法国成人教育的资金投入主体多元，其中企业是法国成人教育的主要资助者，这是法国成人教育投入方面最有特色的一点。当前，成人教育经费短缺是制约我国成人教育发展的重要障碍，主要原因在于成人教育发展过度依赖财政收入。这方面，可以借鉴法国经验，通过教育立法等方式规定企业在员工继续深造和成人教育方面投入一定比例的资金，可以采取等额基金或教育税等具体方式，加强企业对成人教育的资金投入。

1.3 评价方法

（2）外渗：外周静脉导管附近的水肿，典型的原因为静脉液体渗出至周围组织，静脉本身并没有炎症。

（1）患者的一般资料：姓名、性别、年龄、病案号、诊断、入院时间等；（2）导管及静脉治疗的一般信息：置管位置、导管的长度、置管日期、拔管日期、导管维护，拔管原因（出院，终止静脉治疗，静脉炎，渗出，非计划拔管，到期拔管，其他原因等），穿刺成功总共穿刺的次数、静脉治疗药物种类及液体量；（3）置管失败原因：不配合，置管困难，材料过敏；（4）导管并发症相关信息：导管相关并发症出现的时间、处理方法；（5）置管过程中消耗的成本：置管过程耗时——从打开置管装置至导管固定好并用无菌敷料包扎好所需时间（人力成本），置管过程中耗材，确定导管尖端位置所需检查费用。

1.4 并发症评判标准

（4）疑似导管相关血流感染 采用美国CDC标准判断[10]：菌血症/真菌血症，从外周静脉取血培养至少有一项是阳性的，有感染的临床表现，且除了导管装置或导管尖端或入口处拭子血培养是阳性的，没有其他部位血流感染来源。

1级（轻度静脉炎）：一种炎症症状或体征（不包括条索状硬化或脓液流出）；2级（中度静脉炎）：出现两种炎症症状或体征（不包括条索状硬化或脓液流出）；3级（重度静脉炎）：出现条索状硬化和/或脓液流出和/或更多炎症症状或体征）。

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采用自行设计的表格填写置管过程中两组患者情况，当治疗方案更改有药物增加时，仍然坚持记录，直到并发症出现及管道拔除；内容包括：

（3）导管相关静脉血栓 有上肢静脉血栓的典型表现：上肢发红、肿胀、有导管的部位或临近部位触痛[8]，经彩色多普勒超声诊断为上肢静脉血栓[9]。

（1）静脉炎。与导管相关性静脉炎性症状或体征：持续疼痛（静脉输液结束后持续疼痛大于2小时）；发红；肿胀；硬化（条索状）；脓性分泌物。分析采用美国静脉输液护理学会（Infusion Nursing Society，INS）分级系统[6]和 Tager’s[7]评分综合考虑，分为三级。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对数据进行分析处理，患者的年龄、药物使用天数、置管成本等为计量资料，以（均数±标准差）表示，采用t检验（方差齐）及秩和检验（方差不齐）进行数据分析；性别、导管相关并发症发生率等为计数资料，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，当n＜40，或T＜1时，用四格表资料的Fisher确切概率法。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

1.2.1 试验组 MMC置管方法：实施MMC穿刺的护士均为本科室两位接受过PICC置管培训，有1年以上置管经验的护士。导管选用法国美德公司生产的导管，导管材料为聚氨酯，型号4 Fr，长度40 cm，穿刺针型号14 G，置管部位为上肢，根据患者血管情况选择贵要静脉、周正中静脉或头静脉，B超引导下进行穿刺，置入长度标准为：B超下证实导管尖端位于腋静脉，不超过腋静脉，且进一步在X线下确定其位置[5]。试验组MMC置入的长度为27～30 cm，平均为（29.08±0.85）cm，穿刺的部位贵要静脉20例、肘正中静脉7例、头静脉2例。

1.2.2 对照组 股静脉置管方法：实施股静脉穿刺的护士均为本科室两位住院医师，有1年以上置管经验。选择我国福尼亚公司生产的4 Fr单腔中心静脉导管，穿刺鞘22 G，采用塞丁格技术进行穿刺，对照组导管穿刺长度为18～20 cm，平均为（19.07±0.66）cm。

惠州地处广东省东南部，海岸线长281.4公里，海域面积4519平方公里，是海洋大市。惠州港濒临南海，长年受台风影响，平均每年登陆/影响惠州的台风4-6个。近年来，随着惠州经济的快速发展，进出港口船舶逐年增加。加上惠州港防风条件优越，大量外来船舶选择惠州港防台避风，但由于港口资源和可利用水域有限、锚地规划建设跟不上发展等方面的原因，防台锚地无法满足船舶防台需要。部分防台条件较好的水域被迫挤进了更多的船舶，锚泊距离达不到安全要求，防台期间，船舶走锚等险情时有发生，防台安全形势严峻。

3 讨论

3.1 20%甘露醇经MMC输注不会增加静脉炎发生率

20%甘露醇渗透压高达1 100 mOsm/L，经外周浅静脉输注易致静脉炎，改良中长导管在传统中长导管基础上，经B超确保导管尖端位置位于腋静脉，腋静脉血液流速高达100～150 ml/min，能迅速将输入的甘露醇稀释，避免了高渗透压液体对血管内膜细胞的损伤。在本研究中，有1例患者4天后出现局部皮肤发红，疑似轻度静脉炎，拔管后即恢复，发生原因可能与患者脑卒中后出现谵妄，躁动不安，上肢剧烈活动且汗液较多，导致黏膜固定不牢所致机械性损伤。其余MMC患者均未发生导管相关性并发症，均出院或到期拔管。Caparas JV等通过临床随机对照试验，也证实中长导管进行短期（＜6 d）静脉治疗是安全有效的[11]。

3.2 20%甘露醇经MMC输注避免导管相关血流感染发生

试验组未发生血流感染，对照组发生了2例导管相关血流感染，2例患者在置管第6天和第8天出现高热，拔管后导管头端培养见阳性菌，且未见其他感染源，疑似导管相关血流感染，经敏感抗生素治疗后恢复。股静脉穿刺点位于腹股沟，受关节活动的影响，易导致固定贴膜的松动，且靠近会阴，易被大小便污染而致导管相关血流感染；而MMC血流感染发生率低的原因主要为中长导管穿刺点位于上臂，其表皮定值菌少于股静脉置管部位，避免了导管相关感染，且方便患者活动，与王欣的结果一致[12]。

表1 两组患者置管情况比较

3.3 护士独立操作、节约穿刺时间

中心静脉置管只能由医生操作，MMC穿刺较中心静脉穿刺安全，由护士独立操作，能达到卒中单元护士迅速建立患者静脉通道的目的，保证药物及时输注，更好的发挥医护合作。本研究中分析两种输液工具耗材成本，股静脉导管装置与MMC装置成本均为442元/套，但MMC穿刺时间（25.28±7.36）min低于股静脉置管（42.20±10.61）min，差异无统计学意义（P=0.000），且避免了股静脉穿刺相关风险及并发症，间接节约了医疗成本，减少了不必要的资源浪费。

4 结论

20%甘露醇经MMC可以安全输注。与中心静脉置管比较，能节约置管时间，与外周留置针相比，避免了反复穿刺给患者带来的痛苦，及时为患者建立有效的静脉通路，保证脑卒中颅内压增高患者绿色通道顺利实施，且能节约医疗成本，避免不必要的浪费。