高波 赵立仙 李正金 潘云
住院医师规范化培训（简称“规培”）作为毕业后医学教育模式，是医学终生教育中承前启后的必经阶段[1]。临床病理住院医师规培的目标是培养合格的能独立承担病理诊断工作的执业医师[2]。传统的病理医师培训采用“传、帮、带”模式，存在着基础理论和实践操作不能系统整合、培养方式及考核形式单一等问题[3-4]，因此急需在现阶段临床病理住院医师规培中探索新的培训模式。我科根据专业教学特点，在培训工作中引入“导师制”的教学模式，即缩小教学单位，带教老师对学员进行一对一指导，以逐步实现个体化教育的目标。在4 年多的导师制教学模式的探索和实践中，成功建立了一套临床病理住院医师规培标准和师生考核评价体系，对提升培训质量具有重要意义。
1 导师制教学管理模式的起源和发展
导师制教学管理模式最初起源于14 世纪的英国牛津大学，是导师对学生的学习、品德、思想和生活进行个别指导的培养机制，其核心思想是：强调个性化指导的教学方式、德智并重的教学内容、和谐自由的学习氛围[5-6]。由于导师制符合因材施教和发扬专长的教育特征，因而逐渐在英国的其他许多高校推广使用。20 世纪90 年代后期，随着学分制、选课制在本科教学改革中的普及，导师制在我国高等教育中的应用已势在必行[7-8]。2005年公布的《教育部关于进一步加强高等学校本科教学工作的若干意见》中指出：“有条件的高校要积极推行导师制，努力为学生全面发展提供优质和个性化的服务。”目前，导师制已在国内高等医学教育中得到广泛应用，然而在住院医师规培中引入导师制将是毕业后医学教育教学方法改革的一种新的探索。
2 导师制在临床病理住院医师规培中的实施应用
2.1 专业思想引导
目前，全国病理医师近七成集中于三甲医院，一些区县、偏远地区的医院仅有1～2 名、甚至没有病理医师，病理新生力量呈“断崖式”短缺，已经在一定程度上影响到国家的病理诊断工作，因此病理专业人才的培养刻不容缓[9]。临床病理医师的培养周期较其他临床专业长，职业风险高，需要大量的临床实践和长期的经验积累，涉及疾病种类复杂繁多，一般接受正规培训4～5年之后才能独立承担诊断工作。基于这样的专业特点，规范化培训的首要任务就是培养学员树立正确的病理专业思想。导师制要求导师本人热爱本职工作，具备牢固的专业思想，在培训初期就要对学生进行专业思想教育，以言传身教的方式引导学生认识病理专业在医院工作中的重要性和价值，深刻理解“病理为医学之本”以及“病理医师是医生的医生”的真正内涵，同时让学生明确学习目标，明白病理学习不能一蹴而就、急于求成，需要脚踏实地的日益积累[10]。带教导师应带领学生探索显微镜下的奥秘，培训浓厚的专业兴趣，加强心理疏导工作，帮助学生做好发展规划。
2.2 业务技能指导
2.2.1 以专业理论为基础 临床病理学要求掌握的知识量丰富，学生不免感到繁琐抽象，不易记忆，只有掌握坚实的理论基础，才能在实践中融会贯通。导师首先在培训初期要求学生认真复习本科病理学、组织胚胎学和解剖学课程的知识，然后循序渐进地分系统讲解病理取材和病理诊断的技巧，教学中以图文并茂的方式直观生动地展示大体标本和镜下病变的形态特点，从多发病、常见病到疑难病、罕见病，让学生由浅入深学习。此外，导师定期组织专题讲座、病例研讨、文献报告和多学科会诊等多种形式的理论教学，主要由导师讲授学科前沿进展和热点问题，也注重给与学生本人做报告的机会，从根本上提高学生的学习兴趣和自主学习能力。
2.2.2 以临床实践为核心 按照《临床病理住院医师规范化培训教学大纲》，制定详细的培训计划。（1）病理技术学习：由技术组指导学生了解常规病理制片流程，掌握组织切片、液基细胞学制片、HE 染色和分子病理等操作技术。要求学生完成200 个蜡块包埋及切片、200 张切片染色、20 个冰冻组织块切片、200 张免疫组织化学染色，学习3 种PCR 检测项目。（2）大体标本规范化取材：采用分阶段的带教的方式，从学生观摩导师取材到导师从旁指导学生操作，再到学生独立规范完成肉眼标本检查、取材2 000 例以上。（3）病理诊断带教：导师利用多头示教显微镜指导学生阅片，认识各种病变的特点，帮助学生建立临床病理诊断思维模式；导师指导学生采集图像和书写正确规范的病理诊断报告；经过一段时间的学习，学生独立进行初诊再由导师复诊，及时有针对性地纠正学生的错误。要求学生完成组织学初诊工作≥5 000 例，细胞学检查初筛工作≥2 000 例，特殊染色、免疫组化染色病例阅片≥100 例。（4）每周开展集体病理读片活动。由导师选择典型病例和疑难病例，在多头显微镜下集体阅片，学生阐述病变诊断思路，导师进行总结讲解，提升学生的病理诊断水平。
2.3 科研意识培养
科研与医疗、教学之间是相辅相成、相互促进、密不可分的，科研能力直接关系到受培训医师本人未来的发展[11]。虽然住院医师规培生的培养过程中不要求像研究生一样进行科研实践，但导师在做好病理理论和技能教学的同时，也应注重培养学生的科研意识。带教过程中，导师要引导学生不仅仅关注病理诊断结果，也要了解其发病机制和治疗预后等知识体系。要求学生重视一些罕见病例、特殊病例，查阅国内外文献资料，撰写病例报道或综述。鼓励学生发现问题，提出科研思路，为今后开展相关研究奠定基础。
2.4 医德医风教育
住院医师规培应重视医学人文素质教育，导师努力培养学生养成良好的医德医风，在带教中强调医务人员的职业道德、责任感、医疗制度和行业要求、救死扶伤精神、无私奉献品质、对待患者的同理心和医患沟通技巧等，引导学生以实际行动切实投入到医德医风建设之中。
3 建立临床病理住院医师规培师生考核评价体系
建立有效的考核评价机制是检验学生是否达标及教师带教质量的重要方式，导师也可根据考核反馈结果及时调整教学方式。
3.1 学生考核体系
（1）日常考核：科室对学生的工作量进行量化，导师定期检查学生是否完成规定类型、数量和病种的病理诊断和技术工作。每个月导师至少抽选5 个病例，对学生进行取材、阅片诊断考核。（2）出科考核：每个阶段的培训任务完成后，进行一次出科考核，包括闭卷理论考试和技能操作（技术、阅片）考试。（3）年度考核：由规培单位统一组织，对学生本年度学习内容进行综合性考试。（4）科研考核：规培期间至少发表1 篇学术论文。
3.2 导师考核体系
（1）规培单位建立了《住院医师规范化培训质量管理控制办法》《住院医师规范化培训各级人员职责》《住院医师规范化培训绩效管理办法》《住院医师规范化培训奖励激励制度规定》等制度文件，严格对导师的带教工作进行监督考核。（2）在住院医师规培领导小组的领导下，单位研究生培养科及专家督导组每月对导师开展日常培训考核工作的完成情况进行检查，对未完成相应工作的导师予以惩罚，严把培训质量关。（3）每年度评选优秀指导教师，予以奖励。
3.3 规培评价体系
（1）将中国医师协会的住院医师规范化培训360 度评估系统引入评价体系，师生于完成阶段培训后互相进行主观及客观评价，导师之间进行同行评价，及时反馈评价结果，总结经验。（2）召开导师、规培生座谈会，设计调查问卷，增进师生交流，及时发现问题，进行整改，不断完善“一对一导师制”。
4 临床病理住院医师规范化培训引入导师制的经验总结
4.1 培训成效
作者所在的医院病理科是国家级临床病理住院医师规培基地之一，经过3 年的规培，第一批4 名学员均以优异成绩顺利通过省级结业考核，目前在各医疗机构从事临床病理诊断工作。规培期间，学员获省部级、厅级、校级科研项目各1 项，共发表学术论文2 篇。
4.2 导师制仍需不断完善
（1）导师的选拔应从业务能力、临床科研水平、教学管理能力、医德医风等各方面综合考虑，严格把握导师的选拔标准才能保证规培的质量。（2）加强师资队伍培训，全面提高导师的综合素质。可以通过参加国内外学术会议、继续教育培训班、到重点院校进修等方式，让导师学习先进的教学理念，加强创新意识，提高诊疗和带教水平。（3）已开展的实践工作中主要采用教学秘书为学生指定带教导师的方式，在培训中发现部分导师与学生的互动性不足，在今后的工作中可以考虑在导师和学员有一定程度的沟通了解后，实行双向自主选择制度[12]。
综上所述，临床病理住院医师规培中引入“导师制”教学是一种可行的培养模式，有利于促进教学相长以及师生“双赢”的良性互动，提高住院医师规培质量。但由于导师制实施时间不长，在带教方法、管理体制、考核指标及评价形式等方面还有待进一步完善，如何科学地做好此项工作并推广应用值得深入探讨。
