徐志霞 李强 陈伟 马磊 杨立山

急诊医学因其专业的特殊性常常需要处理急危重症患者，因此对于急诊医师需要具有快速诊断和处理急危重症的能力，对临床技能要求更高[1]。医学的传承需要老师将理论和实践经验传授给学员，对于急诊常见技能操作往往是通过模具进行技能培训和实践[2]。为了培养优秀的年轻医师，从2015 年开始全面推行住院医师规范培训（简称“住培”）在不同医学专业中采用不同的培养模式，但是由于我国目前医疗资源的不均衡性，南北方地区医疗发展程度差异等问题导致我们的住培体系还不够完善需要持续改进，使其能够为我国培养优秀医务工作者发挥关键作用[3]。急诊科作为住培必须轮转的科室，提升急诊住培教学质量成为整体住培培养中的重要一环，这对我们的老师和学员都都是一种挑战[3]。以案例为基础的教学（case-based learning，CBL）法和以问题为基础的教学（problem-based learning，PBL）法成为目前被广泛应用的教学方法，目前采用PBL 联合CBL 教学法已在多个科室临床教学中使用，取得满意效果[3-4]。但是在急诊科住培教学中使用PBL 联合CBL 教学法进行临床教学还未见详细报道，文章对在本科学习的急诊住培生，采用PBL 联合CBL 方法进行住培教学取得了满意的效果，为其他专科培训教学改革提供参考现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年3—6 月在我科参加住培的80 名学员随机分为对照组（40 名）和观察组（40 名）。对照组女性学员18 名，男性22 名，年龄24～28 岁，平均年龄（25.54±1.25）岁。观察组女性学员16 名，男性24 名，年龄23～28 岁，平均年龄（25.18±1.45）岁。两组学员一般情况相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组学员采用PBL 教学方法完成急诊住培学习，观察组采用PBL 联合CBL 教学法完成急诊住培学习，所有学员均自愿参与研究。

1.2 方法

1.2.1 PBL 教学法

在临床实习期间，由带教老师采用PBL 教学方法[5]进行全程教学。PBL 课程及教学内容由我科具有多年带教经验的副主任医师带教团队根据住培大纲和教学要求，围绕急诊常见急危重症病例进行制定。对学员进行理论和实践操作讲解和示范操作，选择合适案例由学员独立完成[3]。

1.2.2 PBL 联合CBL 教学法

在PBL 教学方法的基础上，我们将学生分为多个小组，带教老师根据急诊科临床实践相关教学要求，选择合适的急诊科常见临床病例，并提出相关问题。带教老师把相关重点和难点等问题提前告知学生。采用目前实用的多媒体方式培养学员独立思考能力,通过不同的方式提前获得相关知识，并临床讨论进行提前准备[3]。由经验丰富的教师进行临床教学，每周由带教老师带教查房一次，并进行相关疑问解答。在情境模式中由带教老师示范具体操作及仪器实用，学员巩固练习后进行相关内容考核[3]。组间和组内进行相互沟通和探讨，老师总结各小组讨论的内容。在对有关问题仍然怀疑的时候，老师可以和学生讨论一起分析和解决问题。

1.3 观察指标

带教结束后，采用宁夏医科大学总医院制定的操作技能直接观察法（direct observation of procedural skills，DOPS）对学员进行一次技能DOPS 评价并给予反馈意见。DOPS 评价内容主要为：（1）获得知情同意，操作前恰当的沟通；（2）掌握适应证，相应解剖位置；（3）适当的操作；（4）适当的止痛或镇静麻醉；（5）操作的技术能力，操作技巧；（6）无菌操作观念及技术；（7）需要帮助时，能寻找帮助；（8）操作/术后出来及宣教；（9）沟通能力；（10）爱伤观念，人道专业10 个项目组成。采用马斌等[3]研究方法进行项目赋分。对学员的操作表现进行反馈，包括表现良好之处和需要进一步改进之处。同时对两组学员进行气管插管、四大穿刺、胸外按压、人工呼吸、外伤包扎与转运和综合急救技能操作进行统一考核。参考马斌等[3]研究方法比较不同教学方法的教学满意度比较和采用Mini-CEX 评估学员的临床综合技能掌握情况[5-7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 系统软件对数据进行分析，计量资料用（）表示，用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员DOPS 评价结果比较

观察组学员的DOPS各项分数及总分均高于对照组，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组学员DOPS 评价结果比较（分，）

表1 两组学员DOPS 评价结果比较（分，）

表1（续）

2.2 两组学员对教学方法满意度的比较

与对照组相比，观察组学员在教学满意度方面明显更高（P＜0.05），具体结果见表2。

表2 两组学员对教学方法满意度的比较（分，）

表2 两组学员对教学方法满意度的比较（分，）

2.3 两组学员Mini-CEX 考核结果比较

观察组学员Mini-CEX 考核各指标明显高于对照组（P＜0.05），具体结果见表3。

表3 两组学员Mini-CEX 考核结果比较（分，）

表3 两组学员Mini-CEX 考核结果比较（分，）

2.4 两组学员急救技能评价结果比较

与对照组相比，观察组学员急救技能操作成绩更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组学员急救技能评价结果比较（分，）

表4 两组学员急救技能评价结果比较（分，）

3 讨论

急诊科作为一门主要临床学科，不仅需要我们掌握对急危重症患者诊疗的理论知识还需要掌握相关技能操作技术。目前医患关系紧张，提升临床医师实践技能和能力也是有效避免医患纠纷的主要手段[8]。传统的教学方法使学生被动地接受教师传授的知识，而不是主动思考如何解决问题，长期使用会使学生缺乏主动学习能力，无法适用于目前的临床教学实践[9-10]。PBL 教学法强调学生在教学过程中的自主学习性，以小组讨论的形式加强团队合作，培养学生通过运用自己所学的知识和技能来发现问题和解决问题[11]。CBL 教学方法是根据临床病例，教师提供相关的临床病例和操作检查，学生利用掌握的理论知识，围绕病例进行分析，讨论和决策[12]。PBL与CBL 教学方法都强调学生作为教学过程中的主体[13]，学生应主动参与思考和解决问题的过程，学生在已掌握理论知识的基础上，通过探究式学习积极获取新知识，激发学生的学习兴趣，提高学员的学习成效，积极主动的学习方式极大地激发了学生对知识的渴求，调动了学习的主观能动性[11-13]。这使得学生在临床学习过程中，为填补其知识空白，主动积极参与到学习过程中，并进行分析总结，从而使抽象繁琐的学习变为一个有趣的事件[12]。祁志荣等[14]在对60 名住培医师培养中采用PBL 联合

CBL 教学模式进行教学，研究结果表明，采用PBL 联合CBL 教学模式可以提高住院医师规范化培训效果,并可提高学员对住院医师规范化培训的满意度,是一种较为理想的住院医师规范化培训教学模式。也有研究发现在急诊住培教学中采用PBL 联合CBL 教学模式有利于提高急救医学住院医师规范化培训教学效果,有利于激发了学习的兴趣和主动性,适合在急救医学住院医师规范化培训中推广[15]。我们的研究也表明，在急诊住院医师规范化培训教学过程中，采用PBL 联合CBL 教学法可以提升学员学习的积极主动性，对相关知识点的掌握程度也明显高于单一采用一种教学方法效果。同时学员也更加喜欢采用PBL 联合CBL 教学法进行学习，整体满意度高于单一教学法。我们的研究与李双星[15]等的研究结果相近。这表明PBL 联合CBL 教学法是一种适合在急诊住院医师规范化培训教学中应用的教学方法。

DOPS 和Mini-CEX 评估法是临床教学中常用的操作技能评估工具，其不仅可以用于临床教学，也可以用于临床实践[16]。在临床真实环境中，DOPS 和Mini-CEX 评估法可以从多个维度综合评价学员操作过程中表现的行为与能力，从而反映学员的技能熟练度，在急诊教学中也取得了很好的应用效果[17]。此外，有研究在住培初期和培训结束后采用Mini-CEX 和DOPS 评分作为形成性评价的工具评估学员的临床诊疗能力，结果表明Mini-CEX 和DOPS 联合应用考核能够促进住培学员的主动学习能力,进而提高住培学员的临床思维推理和演练能力,即住培医师临床的综合能力得到全面提高[18]。李晓勇等[19]在住培教学不同阶段采用Mini-CEX 和DOPS评分作为形成性评价的工具对普外科住培教学中学员学习掌握情况进行比较，结果表明在外科住培生培养与考核中联用Mini-CEX 和DOPS 效果理想,可提升其学员考核成绩及临床实践能力。刘福生等[20]研究发现DOPS 联合Mini-CEX 作为形成性评价的工具在急诊内科住院医师规范化培训中开展应用，结果表明DOPS 联合Mini-CEX应用可以更好的对学员学习情况进行考察应用效果良好。我们的研究中发现，采用联合教学的观察组学员DOPS 和Mini-CEX 成绩明显高于采用PBL 教学的对照组学员（P＜0.05），研究结果与郭峰等[17]相一致。此外，我们的研究表明，采用PBL 联合CBL 教学法的血液不仅可以提高学员对急诊急救理论知识和临床技能的掌握，还可以调动学员的学习积极性，提高自主解决问题的实际能力。