薛冰洁 刘琛 陈蕾 郭晶 强文娟 贺敏 亓坤 王丽颖
随着口腔健康促进政策的宏观把控和人民生活水平的不断提高，人们对于口腔健康的认识不断加深。口腔医学是一门紧密结合知识理论与技能操作的学科。临床实习教学模式的改革就是为了培养出高素质且技能熟练的创新型人才。口腔临床实习是口腔医生培养过程中必不可少的过程，是口腔医学生将理论知识与操作实践结合，建立临床思维，最终成长为一名合格的临床医生的关键衔接[1]。牙体牙髓疾病常以疼痛为主诉，但不同患者的诊断及治疗方案却有差别，初入临床的实习医生，由于缺乏经验或知识掌握运用不熟练，易做出错误判断[2]。思维导图也叫心智图，为一种用来强化记忆帮助思维可视化的学习方式。为了提高口腔医学生的临床实践能力，以“为了提高教学质量”为出发点，本研究将思维导图学习方法融入口腔专业实习医生的临床带教过程中，探讨这种教学方式对帮助实习医生在牙体牙髓疾病方面正确诊断的促进作用。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2017 级西安交通大学口腔医院五年制本科生66 名，应用随机数字表法将实习生分成两组，每组33 人，试验研究时间为2021 年7—12 月。各组学生年龄、性别及牙体牙髓课的成绩间差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。学生在进入临床实习前均对牙体牙髓知识有一定的学习和掌握。
纳入标准：（1）研究对象为2017 级口腔本科实习生。（2）参与实习时长完整。（3）牙体牙髓课成绩≥60 分。排除标准：（1）非2017 级口腔本科实习生。（2）参与实习时长缺乏。（3）牙体牙髓课成绩＜60 分。
带教老师及参与同学均于试验前签署知情同意书。
两组学生基本资料见表1。
表1 各组学生的基本信息
1.2 方法
1.2.1 对照组实习医生带教方式为传统方法教学
带教老师手把手带教，临床接诊诊疗过程由教师示范后实习医生在教师带领下进行接诊诊疗；后期进行每3个月1次牙体牙髓知识讲座和临床实习的阶段性总结。
1.2.2 试验组实习医生带教方式为思维导图式教学
（1）实习学生对牙体牙髓疾病的主要症状（牙痛）进行思维导图绘制。思维导图可以帮助学生更好的理清知识点间联系差异。
（2）带教老师修改点评；带教老师先向同学讲解思维导图定义及组成，后带领同学回忆复习课本所学要点，详细讲述如何应用思维导图制作出可视化疾病诊断诊疗方法。
（3）实习学生分组完成牙体牙髓部分疾病的诊断思维导图，带教老师引导学生发现自身思维逻辑方面的不足并改进。实习同学在带教老师的指导下对症状相似的疾病进行梳理并提取关键知识点，将疾病诊断的关键点之间联系直观展示出来。例如，对于主诉牙齿疼痛的患者可依据其病历资料及检查结果按以下流程图做出初步诊断。
（4）进入常规实习流程即传统方法教学
1.3 观察指标
实习结束后，对试验组和对照组进行教学效果评测，分为主观和客观两种方式。
1.3.1 客观成绩比较
客观评测包括理论题（共 60 分）和病例分析题（共 40 分），考题从学校牙体牙髓病题库抽取，满分100 分。病例分析题由 2 名资深授课教师共同评阅并打分记录。考试结束后对接受两种教学法学生的客观成绩进行比较。
1.3.2 主观评价
设计调查问卷，对试验组及对照组进行问卷调查，研究与传统教学相比，本教学方法是否具有教学优势，调查内容包括：知识理解掌握情况，团队协作能力，临床思维培养，临床诊断帮助等。每项内容满分10 分，评分设置为不满意（1～4 分）、基本满意（5～6 分）、满意（7～8 分）、非常满意（9～10 分）。同学们自行打分，后统计汇总结果并对比试验组及对照组间差异性。
1.4 统计学方法
统计分析应用SPSS 19.0 统计学软件，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。
2 结果
由表2 可见，试验结束后，试验组客观成绩较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；主观评价结果中知识理解掌握情况、临床思维培养和临床诊断能力自我评分中，试验组较对照组评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05），团队协作能力评分中，试验组评分与对照组相比评分较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表2 试验组和对照组教学效果测评结果（分，）
表2 试验组和对照组教学效果测评结果（分，）
3 讨论
通过将思维导图应用到口腔本科生临床实习中，通过其中清楚的逻辑关系，对临床诊断进行整理罗列，将口腔诊疗过程的具体方法归纳总结，使复杂清晰化。结果表明，试验组对相关知识掌握能力显着高于对照组，且试验组实习同学对思维导图教学法效果的自我评价较好，对临床思维培养和临床诊断能力自我评价明显高于对照组，且表示将继续应用思维导图于之后的学习中。廖元芳等[3]通过将思维导图与其他教学方式结合，同样得出思维导图具有极大优势的研究结果。思维导图通过发散性的逻辑思维体系，使实习生在临床疾病判断中将系统思考方式发挥到极致，提高其应对临床疾病的独立思考与诊疗能力，利于口腔本科实习生更快实现从医学生到临床医生的跨越性转变。
图1 以“疼痛”为主诉的牙体牙髓疾病思维导图
思维导图的绘制过程已被证实可以很好地调动学生对于学习的主观能动性[4]。应用思维导图时应注意绘制符合自身思想逻辑的独特思维导图。制作思维导图是对大脑细碎知识进行不断整理优化的过程，而对于只使用带教老师绘制的思维导图的学生而言，已有的思维导图仅为一种输出表现知识的方式，并未达到自主建构梳理知识的效果[5]。所以应先由学生分组绘制，再由带教老师进行独特的指导更改。有报道结果显示，通过组织学生不断进行思维导图绘制创作，激发了学生学习和应用思维导图的积极性，提升了教学效果[6]。且思维导图的内容不应过于繁杂，其目的主要在于帮助学习及处理问题，内容无需过于拘束，重在表现各内容间的清晰关系，要把握好各个节点间的层次关系和内在逻辑关系[7]。制作思维导图有利于初入临床本科实习生理解并快速掌握诊疗相关操作要点和具体步骤。通过比较理论考核及学生主观评价差异性，发现思维导图对口腔本科生临床实习技能的掌握有良好的促进作用。
3.1 口腔专业实习生接触临床面临的困境
随着经济发展和人民生活水平的提高，人们对健康服务的需求日益增加，“口腔健康，全身健康”的观念也深入人心，对口腔医生的要求及需求也与日俱增。当前医学教育改革要求构建适应现代社会要求的知识、能力、素质，三位一体的新型医学培养模式，该模式不仅是培养医疗卫生人才的重要方法措施，也为医学生在毕业之后医疗相关实践的重要组成部分[8]。口腔医学教学应不仅注重学生们课本知识的教授还应重视临床操作技能的培养。医学生临床实践能力是指医学生顺利完成医学诊疗的一些必备技能，口腔临床实习是学生成长为专业口腔医生的重要的环节。该阶段即使医学生的理论知识得到巩固，又可以训练医学生的基本临床技能。口腔临床医学实习质量的高低直接关系到口腔医学人才的质量[9]。随着医疗体制改革，医疗卫生大环境有所改变，人们的法治意识及自身思想观念经济状况，对自身体验感舒适度的重视程度加深，患者更注重对自己权益的维护，对医院及医生的要求甚至于诊疗方案有着更高的自主性，常不愿接受实习医生的检查和诊疗操作。间接导致医学生临床实习及临床教学境遇改变，然而口腔医学是一门兼具实践性和独立操作性的学科，导致实习过程面临诸多困难。这就导致初入临床的实习生需要更快地完成记忆的系统文字知识到临床诊断操作的转变[10]。
但是对于初入口腔临床实习的医学生而言，在接诊患者的过程中因没有临床经验积累难以将学习的理论知识与临床实践紧密结合，难以快速制定诊疗计划。口腔医学生对书本上理论知识了然于胸，所学大多为每一种类型疾病的典型不同表现及其对应的治疗方法。然而在临床上即为通过病史采集及口腔临床检查等资料分析与类似表现疾病相鉴别并排除从而得出诊断并制定治疗计划，为一种由因至果追本溯源的转换思考。但对于初入口腔临床实习的医学生而言，因没有临床经验积累难以将理论知识与临床实践紧密结合，往往很难将学到的知识熟练应用于临床，即使遇到所学疾病依旧不知所措，难以快速做出判断并制定治疗计划，完成从学生到医生的转变[11]。如何切实提高学生的操作实习技能，建立患者的信任，与教师的带教和学生自身的努力密不可分。
临床上，要教育实习生理解医学人文精神，为医生求实、向善、利他及关注服务对象情感体验的精神[12]。实习医生往往需要长时间进行病史询问、口腔检查等，再从中提取信息给出诊断和治疗方案。此过程无形中会使患者焦虑、恐惧，也会影响实习医生的状态，降低效率、产生不自信的心理。因此，带教老师如何能快速将临床经验传输给实习学生，帮助其在面诊患者时及时准确抓住患者问题的关键并做出诊断，是实习医生树立信心和获得良好治疗效果的教学重点。
牙体牙髓疾病的临床表现常以“疼痛”为主诉，有时会因其特殊的生理解剖结构及不同疾病间相似的临床表现而对缺乏经验的口腔实习生判断造成干扰，有时也可因患者主观的表述而引起诊断偏差[13]。故在临床诊断中有一个精度高、速度快、程序化的诊断标准流程就显得尤为重要，建立简明合理的诊断流程不仅能提供实习医生正确诊断疾病的标准、减少对患者造成的痛苦；还能帮助其建立信心、积累经验，建立自身个性化临床思维，构建更加完整的知识框架。
3.2 将思维导图运用到口腔专业实习教学的优势
思维导图也叫心智图，是20 世纪70 年代英国心理学家教育学家东尼·伯赞提出的学习方法。它是一种用来强化记忆帮助思维可视化的笔记方式，最早应用于改善学习障碍，后于教育，医疗等领域均应用广泛，为整体化思维工具，可应用于思维的所有领域，尤其擅长将零碎的知识点整合，帮助记忆创造，使其逻辑清晰，被誉为“大脑的瑞士军刀”[14]，已经被国内外各类教学应用[15-16]。思维导图对于“学习产出”有一定贡献[17]。且绘制思维导图过程本身对提升学生学习兴趣和自主学习能力均有不可估量的积极作用[18]。
思维导图作为一种图形思维工具，可以将复杂的知识点和逻辑思维过程图形化，通过树状分级分层结构和平面化内容展示方式，可以帮助使用者迅速理清逻辑，抓取关键信息[19]。口腔临床知识繁琐，实习医生可能在接诊过程中遗漏知识点导致误判漏判，建立与临床症状如疼痛相关的思维导图可以帮助学生对各个科目复杂知识点进行梳理归纳，形成临床思维以弥补口腔医学生在临床经验上的欠缺。
3.3 思维导图运用到口腔本科生牙体牙髓疾病诊疗临床实习的思考
思维导图在口腔临床实习中起到重要作用，相关研究指出[20]，人类大脑对图像的记忆优于对文字的记忆。通过曹爱青等[21]研究表明，利用思维图形工具建立起来的知识框架体系及某一过程的操作步骤更有利于学生对该知识的学习和理解。通过系统形象的思维导图对零散知识点进行梳理，可有助于实习医生了解疾病诊断及治疗操作步骤。
本研究将思维导图融入牙体牙髓疾病临床实习教学中，在实际教学中发现，提前学习和制作思维导图后，学生在与患者交流和诊断时更有信心，患者信任度也有所提高，做出的诊断准确性更强。但也存在一些问题，例如，有些学生由于更加自信，不咨询教师，盲目诊断，造成一定的误诊。这提示教师在思维导图教学应用中要加强对学生接诊时的观察指导。
教学效果评价提示，学生对相关理论知识的掌握水平和病例综合分析水平明显提升。在学生对实习效果的自我评测中发现，学生临床思维培养和临床诊断能力自我评价明显提高，但团队协作能力有所下降，这可能与思维导图提高了学生独立思考和综合分析解决临床问题的能力，同学间和同学向教师求教的机会减少相关。下一步的教学探索中，将重点探索思维导图在口腔临床实习的其他学科中的教学应用以及建立以思维导图为核心的多学科联合分组教学，以提升实习医师综合解决问题的能力以及团队协作能力。
思维导图不仅可以促进同学对所学知识的归纳整理，提高对各学科知识的掌握程度，更有利于以此为媒介，引导学生自主构建不同知识间的联系，建立系统正确且易于操作的临床诊疗过程。思维导图可以帮助学生们将复杂的程序可视化，较大程度提高学生学习的主动性和积极性[22]，有利于提升本科实习生对临床大环境的融入速度并且增进对口腔知识的进一步加深。
综上所述，思维导图作为一种先进的思维工具，应用在口腔临床实习学生牙体牙髓疾病的教学中可以有效培养临床思维，提升学生对知识的理解掌握程度以及对疾病的诊断判断和执业自信。
