何绵旺 董钊 刘若卓 于生元 尹梓名 陈小燕
2003 年世界卫生组织减轻头痛负担组织（Lifting the Burden）发起了旨在减轻全球头痛负担的全球头痛控制运动（global campaign against headache）[1]。经调查研究发现头痛是全球范围内的第3 大致残疾病[2]。在Lifting the Burden 组织的支持下，2008—2009 年中国大陆地区进行了头痛流行病学调查，调查结果显示：18～65 岁中国人群的偏头痛和紧张型头痛的年患病率分别为9.3%和10.8%[3]，只有一半左右的偏头痛患者和不到一半的紧张型头痛患者因头痛咨询过医生，寻求诊疗的偏头痛、紧张型头痛患者获得正确诊断的比例分别为13.8%和5.6%[4]。此外一项基于门诊就诊头痛患者的调查发现中国大陆地区只有2.7%的偏头痛患者服用了预防性药物[5]，而在美国为13.0%[6]。以上数据反映出中国大陆地区头痛专病的巨大医疗需求与头痛专病人才不足之间的矛盾十分突出。
1 头痛继续教育现状
世界卫生组织调查研究发现文化、社会和教育因素是世界范围内头痛诊断、管理不足的责任因素[1]，因此全社会层面的头痛教育、科普尤为重要。在医学本科和研究生教学项目中，头痛专病相关教育内容较少[7]，因此在国家层面的医学本科及研究生教育中增加头痛专病知识相关教学模块刻不容缓[8]。
在发展中国家，头痛控制障碍因素包括患者、医疗水平、地区等因素[9]。患者相关的主要障碍包括就医意愿低和治疗依从性差，在很大程度上与患者对头痛专病的认识不足相关。医疗相关的障碍：医生头痛专业知识的缺乏导致不规范的头痛诊断、管理。希腊调查发现社区医生对偏头痛诊断、治疗缺乏足够的兴趣[10]，沙特阿拉伯的调查发现社区医生对慢性偏头痛诊断和治疗相关知识了解不足，阻碍了慢性偏头痛患者向上级疗机构的转诊[8]。经常接触头痛的非神经专科医师如验光师缺乏偏头痛基本筛查技能阻碍了头痛第一时间的识别和管理[11]，以上发现进一步证实了头痛管理医疗相关障碍的存在。地区相关的障碍包括：医疗保健资源投入不足、人群识字率低、经济收入低下、人口过多以及政策上给予的关注不足[9]。各种障碍因素之间相互促进，形成了恶性循环，导致了头痛专病规范化管理的困难。以上各因素导致广大发展中国家的头痛患者过度依赖传统疗法，与此相对的是最新循证医学证据支持的头痛诊断、管理理念未得到有效推广与实施[9]。为促进头痛管理的进步，不同国家、地区应制定相应的措施来应对头痛管理障碍相关因素，而对医生的头痛专病知识继续教育应是当下最易开展的。
我国幅员辽阔、人口众多，各地区经济水平、医疗资源分布存在巨大差异，且现状为头痛患病率高、负担重、就诊意愿低、诊断治疗水平低[12]。基层医疗从业者头痛专病知识匮乏导致其缺乏头痛诊断和管理的专业技能，继而导致头痛诊断、管理的不规范，加剧了头痛专病所致负担——头痛专病所致的巨大的负担在很大程度上与缺乏足够数量的合格的头痛专病诊疗医师有关。
2015 年前，中国大陆地区头痛专病继续教育基本处于相对空白阶段，虽然国内各顶级三甲医院均有为期半年到1 年的神经内科专科进修教育，而进修学习以病房管理住院患者的形式为主，进修期间学习内容包括神经内科各亚专科知识模块，而对头痛这一门诊诊疗为主的专病涉及很少。
2 目前采用的头痛继续教育方法
2.1 头痛学校
以授课形式开展头痛继续医学教育（continuing medical education，CME）项目——头痛学校，培养对象为全国范围内对头痛诊疗有兴趣的各级医院神经科医师。头痛学校授课内容包括头痛筛查量表使用、国际头痛分类标准、原发性头痛典型特征、继发性头痛警示征（头痛红旗征）、原发性头痛的急性治疗、预防治疗等。在头痛学校教育活动过程中，讲授系统性疾病管理模式（screen，migraine，aura，red flag and treatment，SMART），并引导学员在头痛诊疗实践活动中使用基于国际头痛分类3 版的计算机临床决策支持系统（computerized clinical decision support system，CDSS）。
SMART 用作头痛全方位管理所需要素的强调，包括头痛的初步筛查、基于诊断标准的诊断确认、先兆症状的识别、判定有无红旗（警示）征以除外继发性头痛、治疗方案（强调预防）优化。为了解决国际头痛分类标准过于繁杂而不容易记忆的问题，引导学员在诊疗实践活动中使用头痛决策支持系统CDSS。
中国人民解放军总医院神经内科于2015 年发起继续医学教育计划项目——头痛学校，其中由国际头痛学会主办的首期头痛学校在全国各地招募了200 多名对头痛诊疗有兴趣的神经科医师，之后上千名城市或农村的社区医生通过线下或线上的头痛学校学习了头痛专病管理知识。
2.2 头痛进修教育
招募有意愿从事头痛专病工作的基层医院神经科医师，在国内顶级头痛中心开展为期半年到1 年的头痛专病进修教育，过程中传授头痛诊疗理论，并指导其参与该头痛中心的头痛诊疗日常实践，包括门诊头痛患者诊疗、住院头痛患者全流程管理、头面痛神经阻滞治疗、肉毒素注射治疗及经颅磁刺激神经调控治疗等。
中国人民解放军总医院神经内科头痛专病进修班自2021 年开始招生，每期招生学员5～10 名。培训方式包括：观摩与参与头痛门诊日常诊疗，头痛住院患者的全流程管理，观摩与参与头面痛神经阻滞、肉毒素注射、经颅磁刺激治疗等。此外头痛中心还开展了头痛专病管理相关授课，2022 学年开展课程见表1，所开展课程会不定期按学员的基础、反馈和要求做一些动态调整。
表1 头痛专病进修教育教学课程
通过头痛学校培训，学员们基本掌握了对继发性头痛的识别、原发性头痛诊断及治疗等基础知识，达到了头痛专病诊疗所需的基本水平，部分有一定头痛诊疗基础的优秀学员具备了在所在医院独立开办头痛门诊的资质和能力。头痛学校虽然易于开展，并在短期内培训大量学员上具有优势，但在短期内大幅提升学员头痛专病管理能力方面仍存在一定的不足，其最大的不足是其缺乏对学员头痛诊疗实践能力的培养。
SMART 模式促进了神经科医生对头痛筛查、诊断、管理知识的掌握和运用，显着促进了学员对头痛诊断、管理要素的掌握和理解，统合了头痛管理过程所需的安全、精准、效率等要素。头痛决策支持系统CDSS 不仅提高了头痛正确诊断率，也提高了后期随访率，引入了头痛长程管理的思路和途径，并对临床诊断准确性及治疗方案有效性的评价提供了可能。
在头痛进修教育方面，经过全面、系统、严格的临床实践培训和理论教学，使受训医师系统掌握了头痛专病相关专业理论、专业知识和基本技能，学员们具备了独立从事常见及罕见头痛疾患的临床诊疗能力，并掌握了头痛的药物治疗、物理治疗、神经阻滞治疗适应证、禁忌证及治疗相关不良反应的知识及经验，并具备了头痛神经阻滞等操作能力，且能够针对难治性头痛进行多学科病因分析、国内外文献检索、诊疗策略制定。截至2022 年12 月头痛进修班已经培养10 余名学员，各位学员均达到头痛诊疗专家水平。
3 头痛继续教育取得效果
线下及线上头痛学校培养了上千名学员，并通过头痛学校学员在所在省、市、县级的头痛相关学术会议上及诊疗实践中传播头痛管理理念，在一定程度上促进了全国范围内的头痛诊断、治疗的规范化和同质化。
4 头痛继续教育现状与未来
头痛学校使头痛先进管理理念在短时间内得到了大范围推广。线上头痛学校是一种便捷传播途径，使得受教育群体数目迅速增多，且有研究证明在线教育对受训者临床实践能力的提高是长期的[14]。
在培训学员头痛精准管理理念过程中需要强调头痛诊断、管理全流程理念[15]。目前头痛学校在培训上引入系统性疾病管理模式SMART 和头痛决策支持系统CDSS。SMART 管理模式中“S”（筛查）元素强调使用经过验证的量表在头痛患者中识别出偏头痛，促进了对头痛疾病负担中最重的偏头痛的筛查。偏头痛筛查量表ID-偏头痛（ID-migraine screening instrument，ID-MSI）在法国大众人群中对偏头痛筛查的敏感性为87.5%，特异性为100%[16]，在中国人群对偏头痛筛查的敏感性和特异性分别为84.0%和64.0%[17]，因此筛查量表的培训在继续教育中不可或缺。相对简单、短时间的继续教育投资如在线教育视频可有效培训医生使其学会使用偏头痛筛查量表，继而提高其对偏头痛的识别和管理能力[11]。SMART 中的“M”（偏头痛）元素强调，一旦怀疑诊断可能为偏头痛，诊断确认需要仔细的评估并依据最新的国际头痛分类标准来明确诊断。SMART 中的“A”（先兆）元素强调神经科医生在与患者交流时需识别出重要诊断点，并要求医生识别出先兆偏头痛。在头痛诊断时，神经科医师必须考虑潜在的鉴别诊断，并时刻对其他可能的诊断保持警惕，一旦具有SMART中的“R”（红旗征）提示可能是继发性头痛，必要时进一步检查以明确，在培训中应引入国际头痛协会提出的红旗征（提示继发性头痛）和绿旗征（提示原发性头痛）概念。在诊断中使用红旗征和绿旗征的系统诊断方法可减少不必要的检查，并可将更多注意力转移到患者管理上[18]，患者临床病史或神经系统检查中存在一个或多个高风险特征（红旗征）提示神经急症，需要进行紧急诊断检查，包括血液学检查、神经放射学检查和腰椎穿刺等[19]。一旦偏头痛的诊断得到确认，神经科医师须考虑给患者提供最恰当的治疗方法，SMART 中的“T”（治疗）强调治疗理念的培训，包括避免使用阿片类药物、频繁头痛发作需预防性治疗、药物剂量尽可能低及综合治疗，此外须避免过于频繁的急性药物治疗以避免出现药物过量性头痛[20]，调查研究发现在现实生活中神经科医师决定是否继续预防治疗取决于是否可减少急性偏头痛药物的使用和患者对治疗效果的感知[21]，因此合适治疗方案的选择与足够长的预防疗程关乎治疗成败，此外治疗方面还需要关注特殊人群如孕妇偏头痛的治疗选择与安全性。SMART 管理模式对头痛管理要点的强调，促进了学员头痛管理水平的提高，促进了头痛管理的精准化和精细化。
有研究证实辅助决策工具可提升头痛诊疗决策效率[22-24]，此外大部分社区医生对头痛亚型及头痛诊断标准相关知识了解不足，因此培训受训学员使用头痛临床决策支持系统CDSS 能更高效地提升受训学员头痛管理能力。展望未来，头痛学校在发展中应在普及头痛专病知识的同时引进一些模式和教学方法的创新，如引导学员学习辅助诊疗决策工具，以期使学员头痛诊疗能力得到更全面和持久的发展。目前人工智能技术正逐渐成为医学教育中的宝贵工具，可帮助学生和医生发展临床实践所需的基本技能，如沟通、解决问题和批判性思维，在头痛专病继续教育中引入人工智能技术可帮助学生发展主观学习和表达技能来加强医学教育[25]。
需要指出的是头痛学校虽在短期快速培训大量学员方面具有一定优势，及在时间、教育、人力成本上具有显着优势，但缺乏诊疗实践过程的训练，对学员诊疗能力提升帮助也存在一定局限性。
全球头痛控制运动提出了培训周期1 年的头痛专家培训计划。针对头痛学校的不足，为期半年到一年的头痛专科进修教育应运而生，这是一种将国内顶级头痛中心头痛诊疗经验向基层医院推广的有效途径。以中国人民解放军总医院神经内科头痛专病进修班为例，进修学员在第一时间观摩与参与头痛门诊的日常诊疗实践，并参与疑难复杂头痛住院患者的管理，此外在老师指导下进行头面痛神经阻滞、肉毒素注射、经颅磁刺激等治疗的实践操作训练。授课内容包含头痛基础、临床研究最前沿知识。该头痛中心会不定期按学员水平、学习后反馈等做授课内容的调整，以期得到最佳培训效果。头痛进修教育对培养学员头痛诊疗能力帮助是最大的，经过半年至1 年的时间，学员基本达到了头痛专病诊疗专家水平。当然头痛进修教育也有其不足，主要包括培养成本高、短期内培养学员数量有限。
综上所述，头痛专病临床及科研飞速发展虽给头痛负担减轻带来了希望，但向全社会各层级医疗机构的医务人员推广普及最新的头痛诊疗知识是一个至关重要的环节。头痛继续教育可促进头痛规范化、同质化管理，是减轻头痛负担的有效措施。头痛学校是短期内快速培养大量头痛专病医师的有效途径；头痛专病进修教育是培养头痛专病专家的有效途径。在头痛继续教育发展的过程中需适时引入新理念和新技术，以期发展出一条适合中国国情的高效的、经济的头痛继续教育模式。
