申飞飞 邵志莉 郑玉芹 吴尤佳

医疗能力是一种综合能力，临床实习对于医学生而言是培养这种能力的重要环节。通过临床实习，医学生能够正确、熟练地应用沟通技巧、理论知识、医疗技术和临床推理等技能[1]，这也是临床实习的主要目的和考核评价的重点所在。目前，儿科本科实习，没有完全将医学教育整合到特定的临床工作背景中。因此，本研究引入了以胜任力为导向的教育方法，这种教育模式被视为一种帮助医学生为未来实践做准备的有效方式。与传统的以时间为基础的培训模式不同，以胜任力为导向的教育更加强调责任、灵活性和以学习者为中心的教育理念[2]。置性职业行为（entrustable professional actibities，EPAs）是一种胜任力导向的医学教育（competency-based medical education，CBME）的新模式，它于2005 年由荷兰Ten Cate 教授率先提出[3-4]。EPAs 是各种专业实践的单元，被视为独立的任务或职责，每个EPA[5]都有一系列的权限和方面。例如，在查房过程中，医生需要具备医学知识、沟通技能、与其他专业人员的团队协作能力，以及在特定情况下管理病人的能力。这些能力可以被定义为胜任力，具体包括知识、专业态度、沟通技能等。EPAs 在给定的时间内是可执行、可观察和可测量的，适用于有针对性的置信决策，并且可以作为以能力为基础的学习目标。在给定的时间内，EPAs 是可执行、可观察和可测量的，这使得它们非常适合有针对性的置信决策，并可作为以能力为基础的学习目标。胜任力与EPAs 是相互印证的，EPAs 的执行需要多种胜任力，胜任力也在EPAs 中得到体现，一旦具备了足够的胜任力，教育者能够置信学员。EPAs 有助于对学员开展长期且全面的评价。对于医学教育而言，由于直接观察学员的时间和频率受到限制，如何在临床环境中客观评估学员的胜任力成为一项挑战[6]。EPAs 能对学员进行综合、全面的评价，既可包括具体的技能，也包括学员职业行为的可信赖程度[7]。EPAs 能更好让儿科临床医学生参与临床实践，更好地承担医疗任务，并对医学生的医疗能力进行观测和评估，对临床教育过程进行反馈和针对性提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年6 月—2022 年6 月南通大学附属医院儿内科参加实习的医学生56 名。纳入标准：临床医学专业本科实习生；实习科室首站为儿科。排除标准：非临床医学本科专业；实习科室首站非儿科；有处分、留级等特殊学习情况。随机分为对照组与试验组，对照组28 名学生采用传统实践教学模式，试验组28 名学生在传统教学模式的基础上加入EPAs 评价。2 组学员的培训时间均为4周。试验组男17名（60.7%），女11名（39.3%）；对照组男14 名（50.0%），女14 名（50.0%），2 组差异无统计学意义（χ2=0.650，P＞0.05）。试验组年龄22～24 岁，平均（23.0±0.9）岁，对照组年龄22～24 岁，平均（22.9±0.6）岁，2 组差异无统计学意义（t=0.698，P＞0.05）。试验组相关课程（儿内科理论）平均成绩（91.0±3.4）分；对照组平均成绩（89.6±3.2）分，2组差异无统计学意义（t平均成绩=1.706，P＞0.05）。2 组学员性别、平均年龄、相关课程（儿内科理论）平均成绩差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 试验组

试验组在传统教学模式的基础上加入EPAs 评价。

根据儿科临床本科实习特点，本研究制定了EPAs指标；并制定EPAs 评价等级以用于评分，具体EPAs评价等级。试验组学生入科时采用学生自评和带教老师评价结合的方式进行入科评价：首先由试验组儿科本科实习医师运用EPAs 进行自评，同时由固定的专职带教医师2 名（1 名中级职称，1 名高级职称）对学生运用EPAs 进行评价打分。入科评价结束后采用传统实践教学模式培养，并根据EPAs 入科评价结果，在用传统教学模式进行培养的同时，对于评分低的项目进行针对性的强化培养。培养结束后进行出科评价：出科时试验组儿科本科实习医师先运用EPAs 进行自评；由入科评价的2 名带教医师对出科时试验组儿科本科实习医师运用EPAs 进行评价打分，对比入科及出科评价结果。见表1、2。

1.2.2 对照组

对照组采用传统实践教学模式培养，具体内容包括以下几个方面。病史采集：学生需要掌握如何系统、准确地采集患者病史，包括询问症状、疾病发展过程、家族史等。体格检查：学生需要掌握常规的体格检查技巧和方法，能够正确进行全身或特定部位的查体。病历书写：学生需要学习如何规范、准确地书写病历，包括入院记录、病程记录、诊断意见等。操作技能：学生需要掌握一些基本的临床操作技能，如注射、采血、心肺复苏等。沟通能力评价：学生需要培养良好的医患沟通能力，包括如何与患者及其家属进行有效沟通，以及解释病情、告知风险等。

1.3 观察指标

1.3.1 问卷调查

对实习生及带教老师进行问卷调查，实习前、后发放EPAs 评分表、传统考核试卷。EPAs：由实习生自己及各带教老师针对每位实习生各条EPA 项目（详见表1）进行等级评价（详见表2）获得评分。

表2 EPAs 评价等级

1.3.2 试验组EPA1、EPA2、EPA3、EPA4、EPA 总评分比较

比较试验组自评前后、中级带教前后、高级带教前后EPA1、EPA2、EPA3、EPA4、EPA 总评分。

1.3.3 传统考核评分

比较试验组、对照组传统考核成绩，包括病史采集、体格检查、病历书写、技能操作、沟通能力和传统考核成绩总分，出科时采用传统出科考核方式进行考核，总分100 分，内容包括病史采集（20%）、体格检查（20%）、病历书写（20%）、操作技能（20%）、沟通能力评价（20%），取平均成绩计入考核问卷。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计学软件进行统计数据分析。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。计量资料应用（±s）表示，EPAs 评分为序类变量，对试验组实习前后的EPAs 评分进行配对样本t检验；对试验组、对照组传统出科考核成绩进行两独立样本均数t检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷调查

本研究共有本科实习生56 人及带教老师2 人参与。实习前共发放56 份EPAs 评分表，回收56 份，；实习后共发放56 份EPAs 评分表，回收56 份；传统考核试卷共56 份，回收56 份。

2.2 本科实习生EPAs 自评及带教老师评分

试验组EPA1、EPA2、EPA3、EPA4、EPA 总自评后评分高于自评前，差异有统计学意义（P＜0.001）；中级带教后、高级带教后EPA1、EPA2、EPA3、EPA4、EPA 总评分均高于中级带教前、高级带教前，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

表3 试验组EPA1、EPA2、EPA3、EPA4、EPA 总评分比较（分，±s）

表3 试验组EPA1、EPA2、EPA3、EPA4、EPA 总评分比较（分，±s）

2.3 试验组与对照组实习生传统考核比较

2 组体格检查、操作技能比较差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组病史采集、体格检查、病历书写、沟通能力评价、总分较对照组均高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 试验组与对照组实习生传统考核成绩比较（分，±s）

表4 试验组与对照组实习生传统考核成绩比较（分，±s）

3 讨论

临床实习是现代医学教育的重要环节，是培养医学生走上医学道路的重要阶段。在临床带教过程中，医学生的医疗能力差异明显。为了确保儿科临床医学生在走向工作岗位前具备合格甚至优秀的医疗能力，医学生需要在实习培养阶段，特别是本科实习阶段，进一步探索如何提高的临床综合能力。此次本研究在儿科本科实习培养中引入了EPAs，希望可以通过不断的研究探索得到更好的培养方式和方法，让更多的儿科临床医学生获益。国内研究先行者们对EPAs 的概念、应用等进行了研究[8-10]，并且有医院在儿科住院医师规范化培训中引入了EPAs，成效显着[11]。EPAs 具有丰富多变且具体的验证和评估框架，即使实习课程短，没有纵向整合[12]，EPAs 也可以用来构建纵向和形成性的评估系统。本研究探索EPAs 在儿科本科临床实习中的应用价值，试图将EPAs 运用到儿科本科临床实习中。

根据本研究的结果，初入临床的本科实习生的EPAs评分普遍较低，特别是EPA2 的鉴别诊断排序和EPA3的病历记录接诊这两项，实习生对此较为陌生。这表明初入临床的儿科本科临床实习生在临床能力方面存在欠缺，反映了当前医学教育体系中实习前阶段对临床转化的引导和培训不足。因此，本研究进行了有针对性地加强训练，以提高实习生的临床能力。经过EPAs 评价和针对性的培训后，无论是医学生自评还是带教老师的评价，EPAs 评分均提高，差异有统计学意义（P＜0.001）。这表明传统教学与EPAs 评价相结合的教学方式能够提高实习医师的临床能力。

本研究选取了仅接受传统教学方式教学的初入临床的临床本科实习生作为对照组，并与试验组一同参与传统考核，考核结果显示试验组在病史采集、体格检查、病历书写、沟通技能、总分等项目得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与EPAs 的相关教学研究相符[13-14]，提示EPAs 评价在临床医学专业儿科实习教学中的应用可有效提高实习教学质量。但在体格检查、操作技能两方面，试验组和对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与本研究内EPAs 项目缺乏对这两方面的侧重有关，也可能与儿科本科实习时间短，入组人数少有关。

我国儿童与儿科医生的配比，远低于西方发达国家[15]，因此如何更好、更快地培养优秀的儿科医生尤为重要。儿科的临床工作有一定的特殊性，医学生在儿科查体与沟通等方面需要一定的耐心、技巧与积累。对于初入临床的本科实习生来说，这些挑战往往让他们感到困难和厌烦，从而影响他们对儿科专业的选择。EPAs评价强调以胜任力为导向的医学教育，它要求医学生具备疾病、症状等理论知识，医疗技术和沟通技能，并且能够将这些能力综合运用，以应对各种临床情况[16]，在运用EPAs 评价后，实习教育变得更加具体化。其根据学生的个人能力，逐步将EPAs 的责任内容移交给学生，让儿科医学生迅速明确实习培训的重点和方向。这种培训方式有助于学生在不同的临床环境中逐渐代入医生角色，对于培养他们的兴趣和树立自信心至关重要。

美国儿科委员会（American board of pediatrics）在2018 年根据能力和里程碑确定了多项EPAs，用来观测、评估儿科医生的医疗能力[17]。在国际上，EPAs 已应用于儿科研究生医学生，普通外科、家庭医学住院医生[18-20]。在国内，EPAs 被陆续运用在各个专科的住院医师培训中[21-22]。本研究探讨了EPAs 在儿科本科实习教学中的应用，并发现这种教学模式具有提高实习生的临床能力。但是儿科临床是个相对复杂的工作，医学生完成了EPAs 并不表示就能够独立的完成临床工作，EPAs 的制定尚需要持续评估和修改，在国际研究中，许多专科已经注意到，即使在整个医学培训期间成功完成了EPAs，受训人员在毕业后也需要监督[23-26]。

综上所述，未来的教学实践能够进一步明确目前EPAs 指标的不足之处，并增加和选择更多具体、合适的EPAs 指标，以适应儿科本科实习教学的需求。这样可以获得更好的临床教学效果，帮助儿科本科实习生更快更好地适应医生角色。