何堃 丁雄 李金政
肝胆外科常见的急重症包括急性化脓性胆管炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、肝脾破裂、肝癌结节破裂出血等，这些急重症病情急骤、进展迅速，需要医生迅速作出有效处理，否则可能危及患者的生命安全并引发医疗纠纷。重庆医科大学附属第二医院肝胆外科作为重庆医科大学临床医学及临床医学（儿科方向）的理论课、见习及实习教学的重要基地，并承担着住院医师规范化培训的任务，对于急重症的理论和临床教学尤为重视。然而，由于本科医学生在肝胆外科的见习和实习时间有限，接触急重症患者的机会较少，且在实际接诊中，由于患者病情严重，往往难以配合医学生进行病史询问和体格检查，这在一定程度上限制了医学生的学习和进步。标准化病人（standardized patients，SP）又称为模拟病人（simulate patients）[1-2]，是经过标准化、系统化培训后，能够准确模拟病人实际临床情况的人。SP最早由加拿大麦克马斯特大学的霍华德·博若斯博士于1963年在心理学教学中引入，后于1989年在美国和加拿大的多所医学院校中推广[3]。1991年，美国麻省大学的波拉·史蒂曼教授来华，指导我国高校开展“临床技能评估项目”，并计划在诊断学教学中引入SP。自此，SP逐渐在我国临床教学中得到应用。多年的教学实践证明，SP能有效帮助医学生及规范化培训的学员提升医疗技能，培养良好的职业品德，如尊重患者、人文关怀和医患沟通技巧等[4-6]。
鉴于SP在医学教育中的重要作用，本研究将SP引入肝胆外科急危重症的临床教学中，并与传统教学方法进行对比，旨在探讨SP的引入是否能提升教学效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2022年4—5月在重庆医科大学附属第二医院肝胆外科轮转的规范化培训医生，纳入标准：有医学本科学位、规范化培训一年级的学员；排除标准：医学专科、研究生学位学员，规范化培训二年级及三年级的学员。纳入学员共计40名，随机分为研究组与对照组，每组20名，2组学员学历均为学士学位，年龄、性别组成、已轮转时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。
表1 研究组、对照组一般资料比较
1.2 方法
研究组SP的选择与培训。重庆医科大学附属第二医院肝胆外科在应用SP教学的过程中，严格遵循伦理原则，在做任何医疗行为之前，应当获得SP的知情及同意，尊重和保护SP的合法权益。应当保护SP的隐私，SP的姓名以编号取代，实名不得出现在教学档案中。4名SP来自重庆医科大学附属第二医院SP团队，符合我国SP的标准。SP脚本由重庆医科大学附属第二医院SP团队编写，提前安排SP在重庆医科大学附属第二医院肝胆外科观摩真实急性胆管炎患者的表现。
研究组首先由授课教师讲授“急性胆管炎”的课程内容，安排SP与学员进行交流，SP向学员交待病史采集与体格检查的注意事项，之后由SP扮演“急性胆管炎”患者，学员进行病史采集及体格检查，最后SP对学员在病史采集及体格检查中存在的问题进行反馈，教师进行总结。
对照组首先授课教师讲授“急性胆管炎”的课程内容，讲授病史采集与体格检查的注意事项，之后选取1名学员作为体格检查的模特，教师对其进行专科体格检查，并向其他学员示范，讲授步骤及注意事项。
1.3 观察指标
1.3.1 病史采集及体格检查
出科考核时，教师安排与初次培训时不同的SP，考核学员的病史采集及体格检查水平，SP对学员的医患沟通能力及人文关怀进行评分。根据万学红等主编、人民卫生出版社出版的第九版《诊断学》的内容评测学员的病史采集及体格检查水平，满分为100分。
1.3.2 医患沟通及人文关怀
考核学员医患沟通能力及人文关怀，满分16分，见表2。
表2 SP对学员医患沟通及人文关怀表现的评分标准
1.3.3 学员对SP应用效果的反馈
用调查问卷的形式，学员对SP教学模式进行反馈学员出科考试后，利用微信小程序给研究组学生推送“关于SP应用于临床教学的调查问卷”，获取学生对SP应用的观点与看法，以便于改进SP教学方法。满分16分，见表3。
表3 关于SP应用于临床教学的调查问卷
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，采用两独立样本均数t检验；计数资料采用n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05，差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组病史采集、体格检查评分比较
研究组病史采集及体格检查评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表4。
表4 研究组、对照组病史采集及体格评分比较（分，）
表4 研究组、对照组病史采集及体格评分比较（分，）
2.2 2组医患沟通及人文关怀评分比较
研究组在医患沟通及人文关怀方面的得分[（13.15±0.32）分]高于对照组[（9.15±0.29）分]，差异有统计学意义（t=9.120，P＜0.001）。
2.3 学员对SP应用效果的反馈
共发放20份调查问卷，回收率100%。调查结果显示，研究组85%的学员喜欢将SP应用于临床教学，100%的学员认为可以提高学习兴趣。见表5。
表5 研究组20名关于SP应用于临床教学的调查问卷[名（%）]
3 讨论
目前，SP已在胃肠外科、心内科、乳甲外科等多个学科得到了广泛应用，其应用效果也获得了认可[7-9]。高博等[7]将SP与乳房视诊触诊模拟系统相结合，应用于乳腺外科的见习教学，不仅有效保护了患者隐私，还提升了教学效果。在心内科，实习生通过构建标准化病人库和典型病例库，对标准化病人进行病史询问及医患沟通技能的培训，有效地解决了临床实践病例缺乏以及潜在的医患矛盾等问题，从而大大提高了教学效率。重庆医科大学附属第二医院肝胆外科在临床教学初次尝试应用SP后，也积累了以下心得体会。
3.1 SP的应用提高了学员病史采集能力及体格检查的规范性
研究组病史采集及体格检查的分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），分析可能原因如下：（1）研究组进行病史采集及体格检查之前，教师先安排SP与学员进行交流互动，而对照组则是由授课教师来完成这一环节。通过与SP的交流，学员能够更深入地站在患者的角度与SP进行沟通，这种创新的教学模式有利于激发学员的学习兴趣，提升其主观能动性。（2）研究组学员进行病史采集及体格检查的对象是SP，每名学员都有机会与SP进行“一对一”的病史询问及体格检查，学习过程呈现出高度的“主动性”。相比之下，对照组中仅选取1名学员作为体格检查的模特，教师向其他学员示范如何进行体格检查，但这一过程却缺少了病史采集的步骤。因此，学员在对照组中实际操作的机会相对较少，学习过程显得相对“被动”。（3）在对照组的体格检查过程中，由于学员模特难以真实展现患者的体征，其效果往往不够理想。然而，经过正规培训的SP能够更真实地表现出这些体征，为学员提供了更贴近实际的临床教学环境。此外，研究组的SP还能够对学员在病史采集及体格检查中存在的问题进行及时反馈，使学员能够针对性地改进自己的技能。相比之下，对照组中仅由授课教师进行总结，许多学员因此错过了发现自己问题的机会。因此，让学员更多地与SP接触，无疑对于提高他们的临床能力具有极大的帮助。
3.2 SP的应用可以提高学员的医患沟通能力及对人文关怀的重视度
肝胆外科急重症患者的病情通常十分危重，有时患者及其家属在医患沟通上不够配合，更倾向于由资深医生进行沟通。这导致年轻医生难以直接处理危重患者，从而失去了宝贵的锻炼和成长机会。此外，部分患者不擅长普通话，使用难懂的方言交流，且个人性格差异大，这些情况都可能对病史采集和体格检查造成不小的困扰。然而，通过引入经过正规培训的SP，这些问题得到了有效解决。SP不仅能够模拟急重症患者的症状及体征，还能积极配合完成与医护人员的医患沟通，这对于提升学员的随机应变能力和医患沟通技巧具有举足轻重的作用。
学员通过与SP的交流与互动，可以更多地站在患者的角度思考问题，更加重视对患者及家属的人文关怀及心理建设，例如在进行病史采集前，学员先进行自我介绍，征得患者及家属信任，体格检查时注意保护患者隐私，家属希望向患者隐瞒病情时，学员积极予以配合，患者及家属信心不足时，学员应当多予以精神上的鼓励。经过培训，学员增强了职业荣誉感，认识到今后作为一名医生应当做到“大医精诚，医者仁心”，不仅达到了“教书”的目的，更达到了“立德树人”的目的。
3.3 SP应用于临床教学得到了学员的认可
临床教学引入SP能够给学员身临其境的感觉，能够让病史采集、医患沟通与体格检查更加趋近于真实场景[10-14]。重庆医科大学附属第二医院肝胆外科初次在临床教学中引入了SP，研究组学员的病史采集、体格检查均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），100%（20/20）的学员认为标准化病人的应用可以提高学习兴趣，95%（19/20）的学员认为可以提高临床思维能力，90%（18/20）的学员认为可以提高医患沟通技巧。表明初次尝试获得了成功，重庆医科大学附属第二医院肝胆外科今后会总结经验，尝试在更多疾病的临床教学中引入SP。同时，下一步计划将SP引入到理论课及见习课中，让学员能够在校内与SP进行交流，完成病史采集及体格检查。
3.4 SP的局限性与本研究的不足
SP在临床教学中有一定的局限性，第一，SP毕竟不是真实的患者，无法完全模拟真实患者的症状及体征；第二，临床上有些患者可能同时患有多种疾病，SP一般只能模拟一种疾病，很难应对不同的疾病；第三，部分危重症患者需要进行经皮经肝胆囊或胆管穿刺引流等手术操作，而无法对SP进行任何有创操作。
该研究的不足与心得体会，第一，该研究纳入的学员数量较少，今后还需扩大样本量，使数据更加详实，更有说服力；第二，需要进一步加强SP的招募及培训工作，扩大SP的队伍；第三：全科医生对常见的疾病均有一定的了解，为了使SP能够应对不同的情况，全科医生可以作为SP的备用人选；第四，在教学过程中，应当注意关注SP的心理状态及情绪变化，给予其相应的支持，若出现SP不愿意继续配合教学或无法坚持等情况，应当及时进行终止，更换SP。余淑仪等[15]提出，医学院校及培训人员应充分关注标准化病人的培训及应用过程，并提供必要的工作与情感支持，确保他们得到应有的尊重与鼓励，从而获得工作满足感与成就感，进一步激发他们积极参与医学课程的教学互动的热情。习近平总书记指出：“人民健康是社会文明进步的基础，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。”[16]党的十八大以来，党中央把维护人民健康摆在更加突出的位置，召开全国卫生与健康大会，确立新时代卫生与健康工作方针，印发《“健康中国2030”规划纲要》，发出建设健康中国的号召，明确了建设健康中国的大政方针和行动纲领，人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性可及性持续改善”[16]习近平总书记在二十大的报告中也提到：“人民健康是民族昌盛和国家强盛的重要标志。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策”[17]。
综上所述，在医学生及规范化培训学员的临床教学中引入SP，提高了学员的病史采集、体格检查以及医患沟通等能力，增强了他们的人文关怀意识，全面提高了综合素质。这一举措有助于学员迅速成长为合格的医生，为更多患者提供优质的医疗服务，符合“健康中国”战略的宗旨。重庆医科大学附属第二医院肝胆外科将进一步总结经验，并将SP广泛引入到肝胆外科的理论与临床教学中，以推动教学质量的持续提升。
