孟昀，张华，夏智群，于泳浩，宋春华



临床研究

不同剂量右美托咪定对单肺通气患者脑氧饱和度及肺内分流的影响

孟昀1，张华1，夏智群2，于泳浩2，宋春华3

目的研究右美托咪定对单肺通气患者脑氧饱和度（SctO2）及肺内分流（Qs/Qt）的影响。方法选取60例行开胸手术患者，年龄46～71岁，体质指数（BMI）18～24 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为3组（n=20）：右美托咪定高剂量组（D1组）、右美托咪定低剂量组（D2组）、对照组（C组）。麻醉诱导后D1组10 min泵注右美托咪定1 μg/kg，并按0.5 μg·kg-1·h-1持续泵注；D2组10 min泵注右美托咪定0.5 μg/kg，并按0.3 μg·kg-1·h-1持续泵注；C组给予等量生理盐水。术中丙泊酚-瑞芬太尼维持全身麻醉，间断追加罗库溴铵。于麻醉诱导前（T0）、双肺通气15 min（T1）、单肺通气5 min（T2）、单肺通气30 min（T3）时采集动脉血，颈内静脉血进行血气分析，计算Qs/Qt，并记录相应时间点的SctO2。结果Qs/Qt在T2时D1组低于C组、D2组，在T3时D1组和D2组均低于C组，且D1组低于D2组（P＜0.05）。与T0、T1时比较，C组和D1组患者SctO2在T2、T3时均降低（P＜0.05）；D2组SctO2在T2、T3时较C组、D1组明显增高（P＜0.05）。结论右美托咪定可改善开胸手术患者单肺通气期间的氧合，降低Qs/Qt，减少SctO2下降。

单肺通气；右美托咪定；脑氧饱和度；肺内分流

开胸手术中常用到单肺通气（OLV），但是OLV是一种非生理性通气方式，可增加肺内分流，导致通气/血流比例失调，出现低氧血症。脑氧饱和度（SctO2）监测能够及早发现脑区的氧供需平衡状况和脑血流变化情况，为减少围术期神经功能损害提供帮助。右美托咪定作为临床新药可通过减少OLV中的炎性因子水平发挥肺保护作用［1-2］，但是能否通过减少肺内分流产生脑保护作用尚鲜见报道。本研究通过观察行OLV的开胸手术患者术中给予不同剂量右美托咪定对肺内分流（Qs/Qt）及SctO2的影响，探讨右美托咪定的脑保护作用，为临床提供帮助。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选择2014年9月—2015年3月天津医科大学总医院择期行开胸肺叶切除手术患者60例，年龄46～71岁，体质指数（BMI）18～24 kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，排除有严重心肺疾患、脑血管疾病病史以及长期使用镇痛镇静药物的患者。采用随机数字表将患者分为3组（n= 20）：对照组（C组），右美托咪定高剂量组（D1组）和右美托咪定低剂量组（D2组）。

1.2麻醉方法患者术前均不用药，入室后开放左上肢静脉输液通道，常规监测心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）及血压（BP）。应用FORE-SIGHT近红外光仪（CAS Medical Systems，Inc.，Branford，USA）监测SctO2，2个脑氧饱和度电极片对称放置于患者额部中线两侧，以黑色遮光布遮盖，持续术中监测，测量两侧SctO2数值，取平均值。局麻下行桡动脉穿刺置管，肝素抗凝保留，供采集血样及监测动脉有创血压；行右颈内静脉穿刺置管，肝素封管备采血用。所有患者采用全身麻醉，给予咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 µg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，肌松满意后插入双腔支气管导管，根据听诊呼吸音并采用纤维支气管镜定位，调整导管满意后行机械通气，吸入氧浓度（FiO2）0.8、流量2 L/min，双肺通气潮气量（VT）7～8 mL/kg、呼吸频率（RR）10～13 次/min，吸呼比1：2。OLV期间VT6 mL/kg，RR 12～16次/min，其他通气参数不变，维持呼气末二氧化碳分压［p（CO2）］在35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：采用丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1联合输注，间断追加罗库溴铵0.3 mg/kg。术中调节丙泊酚输注速率，维持脑电双频指数（BIS）值40～55，通过给予血管活性药物来调控平均动脉压（MAP）及HR，维持MAP范围不超过基础值的20%，HR 60～100次/min。于手术结束前10 min追加1次舒芬太尼0.3µg/kg，手术结束后带气管插管转入重症监护病房（ICU）继续治疗。

切皮前10 min，D1组泵注右美托咪定负荷量1 μg/kg（输注时间10 min），随后按0.5 μg·kg-1·h-1持续泵注至关胸；D2组泵注右美托咪定负荷量0.5 μg/kg（输注时间10 min），并按0.3 μg·kg-1·h-1持续泵注至关胸；C组给予等量生理盐水。切皮开始时，各组均改为OLV。若术中OLV时SpO2持续低于0.9时间长于5 min，经过吸痰及纤维支气管镜再次确认双腔气管导管位置，仍无法改善，则该患者退出本研究，改为间断双肺通气改善氧合。

1.3观察指标于麻醉诱导前（T0）、双肺通气15 min（T1）、OLV 5 min（T2）、OLV 30 min（T3）时采集动脉血，颈内静脉血进行血气分析，检测动脉氧分压p（O2）、p（CO2），计算Qs/Qt，并记录相应时间点的SctO2。

1.4统计学方法采用SAS 9.2统计学软件进行分析，计量资料均通过正态性检验，以均数±标准差（x ±s）表示；多时点观察资料组间比较采用重复测量方差分析，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较用LSD-t法；计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1 3组患者一般资料组间比较3组患者性别、年龄、BMI、OLV时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。丙泊酚用量比较，D1组、D2组均少于C组，D1组少于D2组（均P＜0.05），见表1。

Tab. 1 Comparison of general information，OLV time，propofol dose between three groups表1　3组患者一般情况各指标、OLV时间、丙泊酚用量的比较　（n=20，x ±s）

2.2 3组患者不同时点p（O2）、p（CO2）、Qs/Qt及SctO2的比较（1）组内比较。D1组p（O2）在T2、T3时较T0时升高（P＜0.05）。C组和D1组p（CO2）在T2、T3时较同组T0时明显降低（P＜0.05）。3组Qs/Qt 在T2、T3时均较T0、T1时升高（P＜0.05）。与T0、T1时比较，C组和D1组SctO2在T2、T3时均降低（P＜0.05）。见表2。（2）组间比较。p（O2）组间比较差异无统计学意义。D2组p（CO2）在T2、T3时较C组增高（P＜0.05）。Qs/Qt在T2时D1组低于C组、D2组；在T3时D1组和D2组均低于C组，且D1组低于D2组（均P＜0.05）。D2组SctO2在T2、T3时较C组、D1组明显增高（P＜0.05）。见表2。

3　讨论

本研究中观察至开胸手术患者OLV 30 min，避免了因为手术中阻断或结扎肺血管而影响Qs/Qt的变化，因此减少了Qs/Qt对SctO2的影响；而且手术中采用全凭静脉麻醉，排除了吸入麻醉药对Qs/Qt和SctO2的增高作用。全麻诱导后调整FiO2为0.8，相比较FiO2为1可以减少Qs/Qt，改善氧合。

右美托咪定为一种新型、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑以及抑制交感神经兴奋的药理学作用，近年来右美托咪定的器官保护作用也逐渐显现［3-4］。开胸手术中OLV时肺血管会先收缩而后逐渐适应，形成了缺氧性肺血管收缩（HPV），右美托咪定将位于肺部毛细血管的肾上腺素α受体激活后，肺内毛细血管收缩，HPV增加。研究发现右美托咪定还可通过直接抑制KATP的Kir6.0亚单位，促进Ca2+内流，从而促进血管平滑肌的收缩，促进HPV的发生［5］。此外，右美托咪定可以显着减少丙泊酚用量，而丙泊酚对HPV呈剂量相关的抑制作用［6-7］，所以右美托咪定间接地增强了HPV，减缓了Qs/Qt。本研究结果表明在T2时D1组Qs/Qt较C组、D2组降低，在T3时D1组和D2组均较C组降低，并且D1组比D2组低，说明术中给予临床常用剂量的右美托咪定D1组，可以减少Qs/Qt，防止低氧血症，并且亚临床剂量D2组也是有效的。

Tab. 2 Comparison of SctO2，p（O2），p（CO2）and Qs/Qt in different time points between three groups表2　3组患者不同时点p（O2）、p（CO2）、Qs/Qt及SctO2的比较　（n=20，x ±s）

OLV期间多种因素影响SctO2的变化，包括脑灌注压、吸入氧浓度、Qs/Qt等［8］。术中维持MAP通过给予血管活性药物来调控，波动范围不超过基础值的20%，基本维持了脑灌注压；由于全麻期间FiO2为0.8，相比较吸入空气能够保证充分的氧供，本研究中p（O2）组间比较差异无统计学意义。有研究表明53%的OLV患者术中SctO2会下降到术前的65%以下［9］，说明OLV过程可能会导致脑氧供需失衡。本研究结果表明在T2、T3时，C组SctO2较D2组明显降低，T3时D1组较D2组明显降低，说明右美托咪定能够通过降低Qs/Qt减少SctO2下降，保证脑组织氧供。

［1］Wang RM，Li CY，Cheng B，et al. The pulmonary protection of dexmedetomidine in combination with parecoxib in patients undergoing thoracotomy duringone-lungventilation［J］. Tianjin Med J，2015，43 （9）：1041-1043.［王瑞明，李传耀，程波，等.右美托咪定复合帕瑞昔布钠在开胸手术中单肺通气时的肺保护作用［J］.天津医药，2015，43（9）：1041-1043］. doi：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09. 023.

［2］Wang DX，Kan HL，Yu XD，et al. Pulmonary protection of dexmedetomidine during one-lung ventilation in patients undergoing radical operation for lung cancer［J］. Chin J Anesthesiol，2014，34（6）：674-676.［王东昕，阚红莉，于晓东，等.右美托咪定对肺癌根治术患者单肺通气时的肺保护作用［J］.中华麻醉学杂志，2014，34 （6）：674-676］. doi：10.3760/cma.j.issn.025-1416.2014.06008.

［3］Seo KH，Kim YI，Kim YS. Optimal dose of dexmedetomidine for attenuating cardiovascular response during emergence in patients undergoingtotal laparoscopic hysterectomy［J］. JInt Med Res，2014，42 （5）：1139-1149.

［4］Shen J，Fu G，Jiang L，et al. Effect of dexmedetomidine pretreatment on lung injury following intestinal ischemia-reperfusion［J］. Exp Ther Med，2013，6（6）：1359-1364.

［5］Ueki M，Kawasaki T，Habe K，et al. The effects of dexmedetomidine on inflammatory mediators after cardiopulmonary bypass［J］. Anaethesia，2014，69（7）：693-700. doi：10.1111/anae.12636.

［6］Ergenoglu P，Akin S，Bali C，et al. Effect of low dose dexmedetomidine premedication on propofol consumption in geriatric end stage renal disease patients［J］. Rev Bras Anestesiol，2015，65（5）：326-332. doi：10.1016/j.bjane.2015.07.002.

［7］Jiang L，Li L，Shen J，et al. Effect of dexmedetomidine on lungischemia reperfusion injury［J］. Mol Med Rep，2014，9（2）：419-426. doi：10.3892/ mmr.2013.1867.

［8］Tobias JD，Johnson GA，Rehman S，et al. Cerebral oxygenation monitoring using near infrared spectroscopy during one-lung ventilation in adults［J］. J Minim Access Surg，2008，4（4）：104-107. doi：10. 4103/0972-9941.45206.

［9］Tang L，Kazan R，Taddei R，et al. Reduced cerebral oxygen saturation duringthoracic surgerypredicts earlypostoperative cognitive dysfunction ［J］.Br JAnaesth，2012，108（4）：623-629.doi：10.1093/bja/aer501.

（2015-11-10收稿2015-12-29修回）

（本文编辑李国琪）

Effects of different doses of dexmedetomidine on cerebral oxygen saturation and pulmonary shunt fraction in patients undergoing one-lung ventilation

MENG Yun1，ZHANG Hua1，XIA Zhiqun2，YU Yonghao2，SONG Chunhua3
1 Departmen of Anesthesiology，Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China；2 Tianjin Medical University General Hospital；3 Center for Disease of Prevention and Control of TEDA Corresponding Author E-mail：yuyonghao@126.com

Objective To investigate the effects of different doses of dexmedetomidine on cerebral oxygen saturation and pulmonary shunt fraction in patients undergoing one-lung ventilation（OLV）. Methods Sixty ASAⅠ-Ⅱpatients，aged 46-71 years，with body mass index（BMI）18-24 kg/m2and scheduled for thoracotomy were randomly divided into three groups（n=20 each）：high dose dexmedetomidine group（group D1），low dose dexmedetomidine group（group D2）and control group（group C）.Dexmedetomidine 1μg/kgwas infusedingroup D1afteranesthesiainduction，andthenarate of 0.5μg·kg-1·h-1was continuously infused. Dexmedetomidine 0.5 μg/kg was infused in group D2 after anesthesia induction，and then a rate of 0.3 μg·kg-1·h-1was continuously infused. Group C was received the equal volume of normal saline. Anesthesia was maintained with propofol-remifentanil and intermittent iv boluses of rocuronium. Arterial and jugular venous blood samples were collected before anesthesia induction（T0），at 15 min after two-lung ventilation（T1），at 5 min（T2）and 30 min（T3）of OLV for blood gas analysis. Value of Qs/Qt was calculated and SctO2was recorded at the same time. Results Compared with group C and group D2，Qs/Qt was decreased at T2 in group D1（P＜0.05）. Qs/Qt was lower at T3 in group D1 and D2 than that of group C，and which was lower in group D1 than that of group D2（P＜0.05）. In group C and group D1 a significant decrease in SctO2was observed at T2 and T3 compared to that at T0 and T1（P＜0.05）. SctO2was significantly higher at T2 and T3 in group D2 than that in group C and group D1（P＜0.05）. Conclusion Dexmedetomidine given during OLV undergoing thoracotomy can improve oxygenation，decrease pulmonary shunt fraction and reduce the occurrence of low SctO2.

one-lungventilation；Dexmedetomidine；cerebral oxygen saturation；pulmonary shunt fraction

R614

A

10.11958/20150308

1天津市天津医院麻醉科（邮编300211）；2天津医科大学总医院；3天津经济技术开发区卫生防病站

孟昀（1981），女，主治医师，主要从事骨科及其他外科手术麻醉方面研究

E-mail：yuyonghao@126.com