■ 杨雅麟 杨丽娟 刘思彤 邵晓楠 吴岢非 甄健存
随着医药卫生体制改革不断深入，推进医药分开，取消药品加成，医院药学需要向以患者为中心提供专业的药学服务转型。2010年2月，卫生部等5部门联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确指出，“对公立医院由取消药品加成而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿”。2016年，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》再次要求，公立医院要取消药品加成，通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。药事服务费的设立是体现药师劳动价值的必要手段，也是药学事业发展的必然结果。但目前为止，尚无明确针对药学服务补偿政策。
药学查房是一项重要的针对住院患者的药学服务。在2011年3月1日起施行的《医疗机构药事管理规定》中明确指出，医疗机构临床药师应“参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务”。药学查房是以临床药师为主体，在病区内对患者开展以安全、合理、有效用药为目的的查房过程，包括药师独立查房，以及药师与医师、护士医疗团队的联合查房[1]。临床药师通过与患者面对面沟通，完成对患者药物治疗过程的追踪和监护，并有针对性地对患者进行用药教育，提供用药监护和用药咨询[2]。多项研究表明[3-5]，药学查房能够有效提升药物治疗效果，减少用药错误，预防不良反应发生，节约医疗成本等。本研究首先通过问卷调查了解国内药学查房开展情况及补偿水平，再结合文献研究比较国内外药学查房开展的差异，通过借鉴国外经验，为今后国内开展高质量的药学查房工作以及建立药学查房补偿机制提出建议。
1 对象与方法
1.1 调查对象
涉及药学服务开展具有代表性和先进经验的地区，选择若干所二级和三级医院开展调查。
1.2 调查方法
采用电子问卷调查的方式；问卷由医院药学部门的科室正、副职和业务骨干填写。此次调查主要了解药学查房开展的情况、人员任职资格、人员资质系数和补偿情况。
2 调查结果与分析
2.1 调研医院基本情况
此次调查共回收有效电子问卷426份，通过比对来自同一所医院的若干份问卷，并结合各医院网站、各地卫生健康委的公开数据，对426份电子问卷进行了筛选、清理和合并，结果覆盖了东、中、西部地区的143所医院，其中东部地区75所、中部地区43所、西部地区25所；三级医院65所，二级医院78所。调研医院基本分布见表1。
2.2 药学查房开展情况
药学查房是专业药学工作中开展最为广泛的一项，在全国范围内的平均开展率为68.5%。在三级医院中，开展药学查房工作的比例高达86.2%，在二级医院中也达到了53.8%；中部地区二级医院开展率较低，不足东、西部地区同级别医院的1/2（表2）。
2.3 药学查房人员任职资格
三级医院要求开展药学查房工作的药学人员获得临床药学本科及以上学历或取得相应资质（满足相应要求），获得中级职称，拥有3年以上工作经验，并且具备临床药学岗位或审方、调配岗位或常规药学的工作经验。而在二级医院开展该项工作，则要求药学人员获得药学本科及以上学历，取得中级职称，拥有3年以上工作经验，并且具备包括临床药学岗位和审方、调配岗位在内的医院药学多岗位的工作经验（表3）。
2.4 药学查房人员资质系数
根据药学服务任职资格计算完成对应药学服务的人员的资质系数。人员资质系数计算时，以药学大专毕业、工作2年内且无职称的药师作为“标准化药师”，计资质系数为1；在此基础上，根据不同药事服务所需要的学历、职称、工作经验和工作经历分别赋予所需要的资质一个系数以描述这一项药学服务所需要的人员资质。资质系数越大，表明该项药学服务所需要的人员资质越高。本调研中，药学查房人员资质系数三级医院为1.4，二级医院为1.35，属于人员资质系数要求较高的药学服务。
2.5 药学查房收费情况
在调研的143所医院中，均未对药学查房服务进行收费，现阶段补偿水平低下。
表1 调研医院分布情况（n＝143）
表2 药学查房开展情况（%，n＝143）
表3 调查对象对药学查房人员任职资格的认知情况（%，n＝98）
3 讨论
3.1 国内外药学查房开展内容比较
药学查房是临床药师参与药物治疗工作的重要途径。国外药学查房开展较为规范成熟。Bullock等[6]研究表明，临床药师参与患者入院后的病房查房（post-take ward round，PTWR），能达到更好的干预效果，影响处方的质量，提高用药记录的准确性，降低处方成本和药物对患者的潜在风险。国外的临床药师除了进行每日的病房药学访问（ward pharmacist visits）外，每周还参加由顾问带领的医学专科查房（consultant-led ward rounds）[7]。在美国，20世纪20年代初期，药师作为临床人员开始参与多学科查房，为患者提供药学服务并逐步深入药物治疗管理中[8]。专科临床药师每天参与治疗团队（包括医生、护士、药师、放射科医生、营养师）查房，讨论病例和治疗方案[9]。加拿大的医院药师也参与医师、护士一同查房，解答与药物有关的各类问题，协助医师优化调整患者的药物治疗方案[10]。药师单独查房与集体查房流程相同，但更关注患者用药，会增加为患者进行用药教育的部分，主要告知使用药物可能存在的不良反应、使用方法、药理作用，回答患者及家属的药学相关问题，并做好随访。如英国的临床药师会在患者入院的24小时之内进行药学查房，对患者入院前服用的药物进行重新整合、详细记录，以保证服药的连续性[11]，同时对药物治疗方案评价与优化，制定个人药学监护计划，并审查和更新药学监护记录，有针对性地提供患者药物咨询及用药教育，最大化发挥药物的治疗作用，减小药物不良反应。
国内药学查房的开展内容和国外大体一致。国内药学查房主要是跟随医生进行医学查房、跨科室进行药学查房及专科药师单独进行药学查房；同时，部分医院逐步尝试开展以学员、师资和带教老师为主体的三级临床药师教学查房。查房时间及频率并不统一，有些医院根据科室大查房的频率安排临床药师查房，时间跟随大查房时间安排；有些医院会有集体查房和药师单独查房的形式，单独查房视医嘱变化而定。集体查房流程大致相同，但是如何独立进行药学查房，目前国内仍缺乏统一的标准和模式。
本研究通过学习并借鉴国外较好的工作经验，结合国内实际情况和文献研究[12-14]，将药学独立查房的工作内容和主要流程加以总结，从而突出药学查房的重点和特色，真正实现“以患者为中心”（图1）。
3.2 国内外药学查房补偿情况
国外药学专业服务比较完善，在药事服务中更强调药师的作用和服务价值。不同国家（地区）对药事服务有不同的补偿机制。国外药事服务费有3种模式：一是药品进销差价补偿，在药品进价基础上加上20% 30%比率，主要为欧洲的一些国家；二是单独设立收费项目补偿，主要包括药师调剂费和其他药学专业服务费，多见加拿大和韩国等，类似国内医改要探索的药事服务费；三是混合补偿，药品经销差价加上药学专业服务收费，主要有美国、英国和日本等[15]。
关于药学查房，国外虽无明确单独设置药学查房收费项目，但均对开展药学查房所涵盖的相关住院药学服务工作通过不同方式进行补偿。如除调剂费之外，一些国家（地区）针对药师提供的药学专业服务，还设有患者用药教育、患者用药档案管理、用药评估、血药浓度监测、建立个体化给药方案等专业服务收费项目。对于住院患者，多采取与医疗服务打包进入病种付费，也有采取按项目收费，如美国治疗帕金森综合征及抑郁症的药物治疗管理计划，日本的住院药剂管理指导费等[16]。Yasunaga等[5]研究中也提到，2012财年之后，日本推出基于病房的药学服务，并给予医疗奖金；自此，药师在医院病房中的作用逐步扩大。
图 1 药学独立查房流程
对药学服务进行合理补偿是药学服务可持续发展的必要条件，然而药事服务费政策自提出至今已10年，仍未能在国内顺利落地。药事服务费仅在少数地区试点性开展，如广东省选取深圳等6市公立医院试点，门诊以每人次为计费单位，住院以床日为计费单位；江西在全省基层医疗机构试点，以参保人员基本药物使用总量的15%为药学服务费等[17]，尚未在全国范围内推进。国内药事管理费在很大程度上还是与医院药品的处方开具、审核、配发和管理有关的调剂费，没有真正包括临床药师服务的内容[14]。此次调研结果显示，国内现阶段药学服务补偿水平低下，且均未对药学查房服务进行收费。药学查房属于人员资质系数较高、专业性较强的药学服务，应当借鉴国外药事服务补偿经验，同时结合我国不同地区不同级别医院情况采取多种方式对药学查房进行合理补偿，真正体现临床药师的劳动价值。
3.3 国内外药师资质情况
从此次调研结果可以看出，国内药学查房开展较为广泛，在全国范围内的平均开展率为68.5%。但中部地区的医院开展率较低，为44.2%，其二级医院的开展率仅为30.8%，不足东、西部地区同级别医院的一半。人员任职资格不统一，由各医院自行规定，二级医院资质要求低于三级医院。
为了保证和提高药学查房的服务质量，亟需规范人员资质要求。国外对药学查房人员的资质都有相应的标准和较高的专业要求。在美国，参与药学查房的专科临床药师在取得药学博士学位后需完成相应专科住院药师培训或者在该专科有3 4年的工作经验，且至少50%的工作时间从事该专科工作，并通过药学专业委员会（BPS）考试才能获得认证[9]；而英国国家医疗服务体系规定，病区药师临床药学服务主要由第6段药师以上提供[18]。
此外，我国医院药师分布不均衡，且人员供给严重不足。因此，应改革和完善药师培养和培训体系，提高药师的规模和质量，加强监管和评价，保证药学查房的质量。
3.4 建立药学查房补偿机制的建议
在调研的143所医院中，均未对药学查房服务进行收费。我国现阶段药学服务补偿水平严重不足，不利于药学查房工作的持续开展。对药学查房进行合理补偿不仅能体现临床药师劳务价值，合理补偿药事服务成本，同时还能激励医疗机构提升药学服务能力，控制医药费用不合理增长等。首先，应建立和完善医院药学的法律制度和法律环境，尽快推动《中华人民共和国药师法》等立法工作，尽快建立医院药师资格认证制度，依法保障医院药学人员的执业地位。其次，亟需建立规范的药学查房标准，不仅是改善目前不同地区、不同级别医院药学查房服务差距的重要措施，也是合理收取药事服务费的标准和依据[19]。借鉴国内外的补偿机制，考虑我国地区发展不平衡，建议对住院患者按照床日收取药学查房相关的药物治疗管理费用。在此基础上，适当根据医疗机构的等级、任职人员职称级别等因素，对收费标准作相应调整。同时，加大对药学查房服务的宣传力度等，提高患者对药师服务的满意程度和公众对药学服务的支付意愿。此外，应加强医保支付制度对药学查房的补偿力度，积极促进医保对药学服务的战略性采购，彰显公益性质，减轻患者负担。通过多种方式探索实践适合我国药学查房相关工作的合理补偿途径，提高药师的积极性，以患者为中心开展更高质量的药学查房工作，能有效推动药学服务更快更好发展。
