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随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)手术的广泛开展和技术革新，经桡动脉路径已成为主流入路，最新指南推荐行急诊PCI术优先考虑经桡动脉路径。Campeau[1]成功完成首例经桡动脉冠状动脉造影术和Kiemeneij等[2]成功进行首例经桡动脉冠状动脉支架植入术后，桡动脉路径穿刺血管并发症发生率低，能早期活动，出血事件发生率低，病人易接受等优势，得到临床广泛普及[3]。但临床实践亦发现，经桡动脉路径虽然并发症发生率较低，但若处理不及时亦会导致严重后果，甚至致残；同时，病人穿刺局部不适感觉发生率较高，上述不良事件逐渐被认识和重视。
目前，经桡动脉路径术后基本均采用专用器械止血装置，属于单纯物理压迫止血方式，对并发症发生有一定影响。中药止血活血敷料由三七、芦荟、大黄3味中药和无菌敷料制作而成，经过长期临床实践观察，证明其能安全有效地降低桡动脉穿刺并发症和局部不适感觉发生率，具有较单纯无菌纱布敷料更优的止血疗效。本研究探讨中药止血活血敷料在经桡动脉冠状动脉介入治疗术后止血、预防血管并发症及病人舒适性等方面的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年1月—2016年12月在重庆市中医院心内科行经桡动脉路径PCI术病人200例，男125例，女75例，年龄(67.8±14.3)岁。入选病人按照完全随机设计1∶1分为止血活血敷料组和对照组，各100例。止血活血敷料组术后采用中药止血活血敷料联合桡动脉专用止血器止血(Terumo桡动脉止血器，日本泰尔茂株式会社，LOT：XXRF06)；对照组术后采用常规无菌纱布敷料联合桡动脉专用止血器止血(Terumo桡动脉止血器，日本泰尔茂株式会社，LOT：XXRF06)。
入选标准：Allen试验阳性[4]；所有病人均为首次经桡动脉路径行PCI术；均置入6Fr桡动脉血管鞘管。排除标准：心源性休克；未控制高血压；严重电解质紊乱；严重肝肾功能不全；更换预定桡动脉穿刺套装；PCI术中出现与穿刺及鞘管置入无关并经造影证实的前臂动脉损伤或穿孔；桡动脉鞘管置入后无法送入导丝或导管；存在抗血小板药物治疗禁忌；1个月内进行过类似桡动脉穿刺操作；精神障碍病人；研究者认为不适合。本研究经过重庆市中医院伦理委员会批准，且病人术前均签署知情同意书。
1.2 止血活血敷料的制作 止血活血敷料由重庆市中医院中药制剂研究室制作提供。止血活血方由三七、芦荟、大黄按照1∶1∶1比例制成中药膏剂，将10 g膏剂涂抹于两层2×3 cm无菌纱布之间，采用高压灭菌方式消毒灭菌后真空包装，每例病人术后取出一片使用。
1.3 经桡动脉路径PCI术手术操作 所有入选病人术前均依据相关指南给予阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛口服。常规1%利多卡因在桡动脉穿刺部位行局部麻醉，均使用6Fr Terumo桡动脉穿刺套装(20G套管穿刺针，0.025英寸直导丝，16 cm桡动脉鞘管)，采用Seldinger技术行桡动脉穿刺。置入鞘管后从侧壁常规注入普通肝素3 000 U后行冠状动脉造影术，PCI术时根据病人体重追加普通肝素2 000～5 000 U。冠状动脉造影术首选5Fr Terumo共用造影导管，PCI术时均选用6Fr Guiding导管，手术均使用260 cm Terumo导引导丝。术后坚持双联抗血小板药物治疗(阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛)；并根据病人病情需要，考虑使用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和抗凝治疗。
1.4 术后鞘管拔除和止血操作 所有入选病人术后压迫止血操作前均先回撤桡动脉鞘管2～3 cm。止血活血敷料组：将每片中药止血活血敷料沿其长轴置于动脉鞘管入皮处，使皮肤穿刺点位于止血敷料中心，将Terumo止血器的压迫球囊置于止血敷料上方，压迫球囊远心缘超出皮肤穿刺点2～3 cm，之后撤出桡动脉鞘管，使用专用注射器向压迫球囊内注射10～15 mL空气，使压迫器固定并保持合适压力。对照组：将1张无菌纱布敷料置于皮肤穿刺点部位，将Terumo止血器压迫球囊置于止血敷料上方，之后撤出桡动脉鞘管，使用专用注射器向压迫球囊内注射10～15 mL空气，使压迫器固定并保持合适的压力。
1.5 止血装置的护理及撤除 术后止血操作30 min后开始减轻桡动脉穿刺部位压迫力度，保证皮肤穿刺点无渗血，且止血压迫器近、远心端均可触及桡动脉搏动。术后2 h起，每小时进行止血压迫器减压1次，观察指标同上；末次减压后观察穿刺处皮肤是否有渗血，观察时间15 min，若无渗血可解除止血压迫器和敷料，并记录止血时间。
1.6 研究方法和观察指标 记录所有入选病人解除止血装置时间，并根据病人术后压迫止血感受进行舒适度评价；并于术后3 d和1个月行彩色血管多普勒超声检查，评估穿刺血管并发症的情况。
病人舒适度分为3级：1级定义为前臂、手掌肿胀感；2级定义为前臂、手掌肿胀、疼痛感，但可耐受；3级定义为不能耐受的肿胀、疼痛感。
血管并发症包括：前臂血肿、桡动脉闭塞、持续性渗血、解除包扎或止血装置后迟发型出血、肌筋膜综合征。若同一病人同时合并两个或以上并发症，则重复计数。桡动脉闭塞定义为术后桡动脉搏动消失且经多普勒超声检查证实，术后3 d闭塞者定义为早期闭塞，术后1个月闭塞者定义为晚期闭塞。
2 结 果
2.1 两组临床资料比较(见表1)
表1 两组临床资料比较
注：两组各项比较，P>0.05
2.2 两组术后止血时间比较 止血活血敷料组止血时间(243.7±46.8)min，对照组止血时间(288.1±47.3)min，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 两组术后舒适度比较 止血活血敷料组舒适度1级比例高于对照组(P<0.05)，舒适度3级比例明显低于对照组(P<0.05)。详见表2。
表2 两组术后舒适度分布比较 例
2.4 两组穿刺桡动脉血管并发症情况比较 止血活血敷料组发生血管并发症6例，对照组13例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。
表3 两组穿刺桡动脉血管并发症情况比较 例
注：两组总并发症比较，P<0.05
3 讨 论
经桡动脉路径PCI较经股动脉路径具有明显优势[5-7]，主要表现为血管并发症较少和病人舒适度较好。相关临床研究均显示经桡动脉路径冠状动脉介入治疗的优越性。尽管如此，经桡动脉径路临床实践常出现局部肿胀疼痛、桡动脉损坏、手部缺血坏死等并发症，甚至出现严重肌筋膜综合征，导致残疾[8-10]。因此，目前相关指南大力推荐使用经桡动脉路径开展冠状动脉介入治疗趋势下，如何规避相关并发症，促进经桡动脉路径冠状动脉介入治疗安全、可靠是一个重要问题。
目前，经桡动脉冠状动脉介入术后止血方式主要是加压止血，不论采用弹力绷带加压，还是气囊加压止血装置等，机制均一样，属于物理止血范畴[11]。临床实践中，由于术后操作不规范，常出现前臂血肿、桡动脉闭塞、持续性渗血、迟发型出血及肌筋膜综合征等血管并发症；同时，部分病人出现前臂、手掌肿胀、疼痛感等不适[12]。因此，持续改进桡动脉穿刺部位止血方法，优化设计显得十分重要。
中医外治是中医药学的重要组成部分，其疗效独特、作用迅速、历史悠久，具有简、便、廉、验之特点。与内治法相比，具有“殊途同归，异曲同工”之妙，对“不肯服药之人，不能服药之症”，尤其对危重病症，显示其治疗之独特。针对经桡动脉路径冠状动脉介入治疗后桡动脉穿刺部位和桡动脉可能出现的局部症状、不适和相关血管并发症，认为应属于“络病”范畴，病机概括为“络脉阻滞”“血阻络瘀”，核心治疗原则为“通络”，具体治法包括宣络、透络、清络和通络。根据上述中医认识，本研究选择三七、芦荟、大黄3味中药按照1∶1∶1比例制成中药浸膏，采用外敷方式改善桡动脉止血疗效。方中三七散瘀止血，消肿定痛，止血而不留瘀，去瘀而不出血，达到通络作用；芦荟具有泻火、解毒、化瘀等功效，发挥清络、透络作用；大黄则有凉血解毒，逐瘀通经功效，对外伤瘀血证有独特疗效；三药配合，共同实现止血、活血、化瘀的临床作用，改善病人的局部症状，较少出现血管并发症。
本研究结果可见，止血活血敷料组止血时间、病人局部舒适度和血管并发症方面均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明中西医结合止血方式较传统物理压迫止血方式更具优势。今后需要进行多中心大样本试验进一步验证疗效，同时，将从药理学角度对止血活血敷料的作用机制进行深入分析。
综上所述，本研究采用中药止血活血敷料联合压迫止血方法对经桡动脉冠状动脉介入治疗后穿刺部位进行止血治疗，可减少血管并发症的发生率，并提高病人的舒适度。
