刘永寿 徐睿 张福利
摘要 基于取象比类法通过大自然水循环蒸发、降水、径流过程，类比单纯舒张期高血压的临床表现。分析单纯舒张期高血压的中医发病机制及治法，认为其发病与肝、脾二脏关系密切，肝郁气滞和痰湿积聚为基本病因，总结出疏肝解郁、健脾化湿的治疗思路，以期丰富对单纯舒张期高血压的进一步认识及治疗。
关键词 单纯舒张期高血压；取象比类；水循环
doi： 10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.036
单纯舒张期高血压（isolated diastolic hypertension，IDH）是高血压的亚型之一，指收缩压＜140 mmHg和舒张压≥90 mmHg ［1］ 。IDH多见于中青年，糖脂代谢异常、饮酒、吸烟等与IDH发病有关。舒张期血压升高的确切机制尚未明确，通常认为外周血管阻力增加是主要原因，肥胖、高盐膳食、应激等通过兴奋交感神经系统，激活肾素.血管紧张素系统，引起血管收缩，增加外周血管阻力，导致舒张压增高。部分IDH病人随着年龄的增长，可能发展为单纯收缩期高血压（ISH） ［2.3］ 。有研究显示，IDH显着增加了脑卒中、心血管病的死亡风险 ［4］ 。通过取象比类法从现代气象学大自然水循环的蒸发、降水和径流3个重要环节类比IDH的临床表现，探讨IDH的发病机理，丰富IDH的治疗思路，进一步探寻中医取象比类法在现代临床疾病诊治中应用的可能性。
1 IDH的病因病机
高血压根据症状表现归属于中医学“眩晕”“头痛”范畴，其病位与肝、脾、肾三脏关系密切，风、火、痰、瘀、虚为致病因素 ［5］ 。高血压病机以肝阳上亢、肝肾阴虚为主，临床常采用平肝潜阳、滋补肝肾的治疗方案。此类治法不能完全满足IDH的治疗。IDH病人除了常见的头晕、头疼症状外，还常见失眠、胃脘不适、胸闷等症状。《素问·至真要大论》记载：“诸风掉眩，皆属于肝；诸湿肿满，皆属于脾”。《素问·六节藏象论》云：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉” 。IDH的发病与肝、脾、心密切相关，多从肝脾心论治 ［6］ 。临床中IDH病人病机常为肝气郁结、痰湿积聚、兼有血瘀 ［7］ 。
2 取象比类与中医
取象比类为中医学发展的灵魂 ［8.10］ 。取象比类最初源于《易经》，《易经·系辞传》记载：“古者包牺氏之王天下也，仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之纹，与天地之宜，近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情 ［11］ 。”此为取象比类的较早应用，古人观天地自然事物之表象以究其内在本质、规律及特点，系与具有相似属性的其他事物中达到触类旁通、举一反三的效果。这一方法论存在于中医学对人体生命的认识和疾病的预防及治疗中，如《黄帝内经·阴阳应象大论》提道：“故积阳为天，积阴为地……清气在下，则生肝飧泄。浊气再上，则生 月 真 胀。此阴阳反作，病之逆从也”。可见先贤通过观天地间阴阳之象归纳出阳之轻灵、阴之静谧的特点而知阴阳各归其位，才 能达到天地间的平衡，推测出在人体之中亦如此。老子《道德经》记载：“人法地、地法天、天法道、道法自然” ［12］ 。中医学作为一门“天人相应”的医学，必得“来于自然”又“回归自然”。
3 水循环的启示
3.1 水循环渊源
中华传统文化中流传着“大禹治水”等脍炙人口的故事，展示出古人新修水利而安邦定国的智慧之道。有文人以水流为灵感激发出“君不见，黄河之水天上来，奔流到海不复回”的壮丽诗篇。水利在我国已有两千多年的发展历史，最早见于《吕氏春秋·慎人》，其记载：“掘地财，取水利”。可见水利的兴废与国家的盛衰存在着密切关系。水作为生命之源泉，核心要义在其不止的流通与循环之中，正如《吕氏春秋·尽数》所述：“流水不腐，户枢不蠹，动也”。可知水的生命力在于奔流不息。现代气象学所述的水循环，是指地球上的水从地表蒸发，经水汽输送，降水到地表径流，积累到水域或下渗到地下径流，再次蒸发，进行周而复始的循环过程。《素问·阴阳应象大论》所论：“故清阳为天，浊阴为地。地气上升为云，天气下降为雨；雨出地气，云出天气”。可见先贤洞察到大自然水循环之奥妙，其所述水循环过程与现代大自然水循环过程相近。
3.2 现代水循环重要过程
现代气象学表明，蒸发、降水和径流是水循环过程的3个主要环节 ［13.14］ 。蒸发是水循环中自降水到达地面后由液态或固态转化为水汽返回大气的过程。降水指大气中的液态或固态水，在重力作用下，克服空气阻力，从空中降落到地面的现象。径流是指降水形成的、沿着流域地面和地下向河川、湖泊、水库、洼地等流动的水流。各环节相互配合往复循环形成了生机勃勃的水循环过程。因此，认为完整的水循环过程是一个闭环过程，各部分功能均发挥正常，这个闭环才能正常往复运转，从而体现水的生命力。我国传统哲学中亦强调整体观，《庄子·齐物论》所论：“天地与我并生，而万物与我为一”，整体观念为中医学之另一瑰宝。利用水循环过程分析中医学对疾病的认知是可行的。
4 从水循环探讨IDH的病因病机
4.1 水循环缓慢——肝郁气滞
《素问·八正神明论》所论：“天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”。在大自然水循环过程中可见气候变冷，空气流动滞涩且干燥，使得万物不得舒展，这是大自然气机郁滞的一种状态。此时整个水循环过程变得缓慢，蒸发过程将极大减缓，降水和径流过程也相应变缓慢。朱丹溪《格致余论》云：“司疏泄者，肝也”。肝在人体气机疏泄中发挥着重要作用，金代刘完素《素问病机气宜保命集》云：“故此脏气平则敷和，太过则发生，不及则委和”。可见肝气条达、疏泄正常可维持人体的气机平衡。IDH病人常见头晕目眩、胸闷不舒、脘痞腹胀等肝郁气滞症状。类比大自然水循环过程，推断人体肝郁气滞导致“蒸腾”过程减缓，且正常的血液“径流”过程将受到影响，《本草纲目》卷五十二记载：“故曰气者血之帅也。气升则升，气降则降；气热则行，气寒则凝”。气郁则血行缓，滞涩的“径流”长久易产生代谢的淤积。因此，肝郁气滞使人体水循环减缓为IDH及其并发症的发生发展奠定了基础。
4.2 水循环壅积——痰湿积聚
通过大自然水循环可见降水过多，水湿停滞，径流与蒸发的压力剧增。降水猛增到一定的量，蒸发与径流过程将陷入相对瘫痪，使降水无法迅速代谢运转，发生水涝 ［15］ 。《晋书·袁甫传》所言：“雨久成水，故其域恒涝也”。当代社会中，人们的饮食结构逐渐向高脂肪、高糖、高盐偏移，加之工作模式的转变和交通工具的便捷，使得人们处于摄入过多、缺乏运动的生活模式中。温病大家王孟英《温热经纬》提及：“盖太饱则脾困，过逸则脾滞，脾气困滞而少健运，饮停湿聚”。可见，饱食不节、嗜食肥甘伤及脾胃，困阻脾气运化而为“脾困”；气贵于升降出入，缺少运动则一身气机失畅，脾胃之气亦受影响，则脾胃呆滞而为“脾滞”。困滞相合，内湿由生。肝主疏泄的功能对其他四脏气机的畅达尤为重要，肝气畅达可帮助脾气疏泄水谷 ［16］ 。唐容川《血证论·脏腑病机论》所述：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之……设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷”。肝气郁滞一则肝气疏泄不及影响脾气疏泄，另外肝木克犯脾土，也使土运不及。再者湿为阴邪，日久易损脾阳，《温热论·外感温热篇》记载：“湿胜则阳微”，或有嗜食生冷，脾阳虚损，脾运无力。恰如水循环中“蒸发”和“径流”过程的“瘫痪”，于身体中成“涝”。当湿阻上焦、清阳郁遏可见头目昏重，湿阻中焦可见脘痞腹胀，湿注下焦可见大便黏滞、便溏不爽。不良的生活饮食方式直接或间接导致了IDH代谢壅滞的发生发展，极大危害人体健康。
5 IDH的治疗
5.1 疏肝解郁、助肝疏泄
《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁”。故疏肝解郁，顺应风木之脏的通达之性贯穿治疗的始终。治疗方面主用风药顺应肝气生发条达，恢复整体气机运转。李东垣“风升生”一类药物中的柴胡、升麻、防风、荆芥、川芎等药，以其气味轻薄，透散开郁之性以疏解肝郁。肝体阴而用阳，其阴阳互为根用，体阴不足亦可加重肝气不舒。治疗时应注意体用兼顾、刚柔相济，以辛温香燥之品梳理肝气时，应兼以柔养肝阴之品，动静相伍 ［17］ 。四逆散中白芍与柴胡相伍养血柔肝、条达肝气；逍遥散以柴胡薄荷解肝郁与当归白芍养肝阴并投，使肝之体用相济。肝郁日久可暗耗肝阴，如此体用并治也含先安未受邪之地之意。再者，情志内伤、素体或久病体虚者可见肝气虚无力疏泄而致郁者 ［18］ ，遵张锡纯之补肝气思想，于梳肝气之品中，加黄芪、桂枝、人参等品以温补肝气 ［19］ 。肝之疏泄得以通达，则气血条畅，清阳得伸，一身气机运转通顺，则人体“水循环”之“蒸发”“径流”才可恢复正常。
5.2 燥湿化痰、健脾助运
“脾为生痰之源”，脾运化失司，则水湿内生，日久生痰。故治疗以燥湿化痰、健脾助运为主。二陈汤中半夏、橘红、茯苓、生姜为基本组成，随证加减。吴鞠通认为“气化则湿亦化”，参照三仁汤三焦同调之法，以杏仁开上、白蔻仁畅中、薏苡仁渗下，并注重杏仁调肺气，增强肺气通调以助化湿之功。李东垣谓“诸风药皆是风能胜湿也”，因此，治湿法可辅以升阳除湿汤中羌活、防风等风药升发清气，以启胜湿之功用。湿为阴邪，其性重浊黏滞，易郁久化热，依据李时珍《本草纲目》上焦湿热可选黄芩、中焦湿热可选黄连、下焦湿热可选黄柏、知母等，随湿与热偏重适当配伍。“病痰饮者，当以温药和之”是张仲景拟定之治疗痰饮大法，提示在清热化湿并用时，药性不应寒凉伤阳。《证治汇补·痰症》提出：“脾虚不运清浊，停留津液而痰生”。水湿积聚为标，脾失健运为本，补脾助运应贯穿于治湿始终，常配以四君子汤类如党参、茯苓、白术、甘草健脾助运。痰湿得化，脾复健运，则水“涝”得消，人体“水循环”得以正常流通。
因IDH发病具有年轻化、易合并代谢异常的特点，治疗时注意调整病人代谢不良的状态，防止IDH的进一步发展，及时截断其发展的源流。肾为先天之本，肾气蒸腾是气血津液代谢的原动力，肾气封藏为肾藏精纳气的关键，一升一降，主导人体一身之气的升降。若肾气化失司，人体水循环蒸发、降水和径流均处于“瘫痪”状态，导致瘀血、脂浊等病理产物潴留，除从疏肝运脾论治IDH外，治疗时应注意顾护先天，根据病理产物灵活配以活血化瘀，降脂消浊之品。
6 小结与展望
天人本一，为元气所化生出的不同形态，具有本质一致性 ［20］ 。运用取象比类的思维方式，将存在于自然界已知的客观现象类比人体未知的抽象的生理、病理现象，是探索疾病病机及相关治法的有效途径。以自然界水循环宏观可见的正常环节及异常现象类比因人体“水循环”异常而致的诸多症状，使其更加直观，有助于进行针对性治疗。时代在发展，社会在进步，随之而来的是代谢相关性疾病日益增高的发病率。以水循环类比的方法不仅适用于探索IDH的病机和治疗，也可广泛运用于分析代谢相关性疾病，提供行之有效的治疗思路。本文仅从人体“水循环”角度对IDH病机进行探讨，难免局限，IDH相关的诸多病机仍需进一步深入探索。
参考文献：
［1］ 中国 高血压管理指南编写组，中国高血压联盟，中国心脏病学会，等.中国高血压防治指南（2018年修订版）［J］.中国心血管杂志，2019，24（1）：24.56.
［2］ 迟相林. 收缩压重要还是舒张压重要？如何治疗单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压？［J］.中华高血压杂志，2019，27（7）：615.621.
［3］ 谢坤， 李勇.单纯舒张期高血压不是病吗？［J］.中华高血压杂志，2020，28（4）：308.310.
［4］ 刘杰， 胡厚祥，赵玲琼，等.单纯舒张期高血压与心脑血管事件关系的荟萃分析［J］.中华高血压杂志，2019，27（3）：267.273.
［5］ 吴华堂， 范金茹.风眩（高血压病）病因病机证治探析［J］.中医药学刊，2003，21（3）：467.468.
［6］ 董夏韵， 杨洁，张倩，等.基于血脉理论浅谈中青年高血压［J］.中医药学报，2022，50（1）：1.3.
［7］ 张米镎， 寇兰俊.中青年单纯舒张期高血压诊治研究概况［J］.世界中西医结合杂志，2019，14（6）：882.884;888.
［8］ 张汉宜. 试论“取象比类”是中医理论的精髓［J］.中华中医药杂志，2016，31（12）：4899.4901.
［9］ 石勇. 翻译转喻观及其在中医术语“取象比类”英译中的体现［J］.中国中医基础医学杂志，2020，26（11）：1707.1710.
［10］ 徐云浩， 王洋，陶文娟，等.中医辨证的象思维属性及对微观辨证的指导价值［J］.中医杂志，2022，63（10）：901.904.
［11］ 陈鼓应 .周易今注今译［M］.北京：中华书局，2020：1.5.
［12］ 陈鼓应. 老子注译及评介［M］.北京：中华书局，2015：1.5.
［13］ 汤秋鸿， 刘星才，李哲，等.陆地水循环过程的综合集成与模拟［J］.地球科学进展，2019，34（2）：115.123.
［14］ 刘红年， 徐玉貌，张宁，等.大气科学概论［M］.南京：南京大学出版社，2019：298.
［15］ 叶正伟. 淮河沿海地区水循环与洪涝灾害［M］.南京：东南大学出版社，2015：1.5.
［16］ 霍磊， 张欢润，詹向红，等.“肝主疏泄”内涵演变［J］.中国中医基础医学杂志，2021，27（10）：1533.1535.
［17］ 祝建材. “肝体阴用阳”之我见［J］.中国中医基础医学杂志，2013，19（9）：1006;1013.
［18］ 王璐， 郝建梅，张静，等.杨震教授从肝主敷和理论辨治肝气虚证经验［J］.河北中医，2022，44（3）：364.367.
［19］ 刘修超， 李志国，王姗，等.喻嘉言、王旭高、张锡纯治肝气虚用药特点浅析［J］.中西医结合肝病杂志，2020，30（3）：248.251.
［20］ 孙一珂， 刘雷蕾，朱佩，等.从元整体发生学观点探讨“天人相应”的本质内涵［J］.中医学报，2022，37（3）：466.470.
（收稿日期：2023.02.07）
（本文编辑 薛妮）
