舒艳 闫京京 吴林柯 陈新愿 吴鸿
摘要 临床应用柴苓汤疗效显着，基于方证相应探讨、总结吴鸿教授运用柴苓汤治疗心悸、眩晕、新型冠状病毒感染后乏力等经验，并附验案3则。
关键词 心悸；眩晕；乏力；新型冠状病毒感染；柴苓汤；方证相应；吴鸿
doi： 10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.037
柴苓汤是小柴胡汤与五苓散的合方，两方均出自《伤寒论》，具有和解少阳、行气利水的功效，适用于少阳枢机不利伴水液代谢失常病证的治疗。吴鸿教授将方证归纳为病人体型多偏瘦，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，晨起口干口苦，咽干、目眩，伴有柴胡带不适，小便不利，身重困乏，舌苔白厚腻或水滑，舌淡胖、边有齿痕，脉弦滑。临床应用柴苓汤疗效显着，基于方证相应探讨、总结吴鸿教授运用柴苓汤治疗心悸、眩晕、新型冠状病毒感染后乏力等经验，并附验案3则。
1 方证相应
方证相应首见于《伤寒论》 ［1］ ，书中记载：“病皆与方相应者，乃服之”。古代着名经方家徐灵胎，在《金匮要略心典》 ［2］ 中描述：“仲景之方犹百钧之弩也，如其中的，一举贯中，如其中的，弓劲矢疾，去的弥远”。强调方证相应，方证相应是张仲景的基本精神，是经方派的基本功，学习经方必须从此入手。近现代医家刘渡舟 ［3］ 、黄煌 ［4］ 提倡方证相应的应用，临床取效颇佳。古往今来，众多医家推崇“方证相应”对中医临床辨证论治的重要性，为方证相应的诊疗模式奠定了基础。黄煌 ［4］ 教授认为，中医医生实际工作能力的权衡指标在于能否识别方证，方证相应是临证取效的前提。方证是用方的证据，是安全有效使用本方的临床证据和凭证，熟练掌握方证使临床运用经方具有一定的标准和规范。
吴鸿教授近年来致力于方证研究，在方证识别和古今用方等方面积累了较多经验，并探索了方证相应的指导理论。熟识张仲景《伤寒杂病论》原文，背诵原文，忠于原文，勤于总结思考，临床上重视抓主证，有是证则用是方。
2 柴苓汤
柴苓汤为小柴胡汤与五苓散的合方，经方药少功专，通过合方，可扩大治疗范围，发挥较好的疗效。病人病情繁杂多变时合方尤为适宜。《伤寒论》中记载的方剂，如“麻黄桂枝各半汤”“桂枝二麻黄一汤”“桂枝二越婢一汤”等皆由两方合成。多项实验研究和临床应用表明，柴苓汤具有镇痛、镇静、抗炎、利尿、抗过敏、增强免疫力等作用 ［5.10］ 。适用神经系统、循环系统、风湿免疫系统、内分泌系统及病后或术后调治的病人。
小柴胡汤或然证较多，覆盖范围较大，主治的不仅是一个症状或一种疾病，而是一种涉及多系统的病理性体质，即基于中医经方体质理论提出的“柴胡体质” ［11］ 。“体质”的提出以黄煌教授为主要代表，认为除病人症状外，体质作为选方用药的切入点，不同体型、面貌的病人在选方用药上各有侧重。“柴胡体质”适合长期服用柴胡及柴胡类方的体质类型，安全且有效。由于柴胡类方证复杂，病人主诉繁杂，多以自觉症状为主，体质类型的辨别可帮助临床医师执简驭繁，快速抓住疾病本质。此类病人的不适症状表现在“柴胡带” ［12］ 方面，“柴胡带”包括侧头部、双侧颈部、肩部、胁肋部、少腹部、腹股沟等以身体侧面为主的部位，中医常用“少阳经的循行之地”或“肝经之分野”等进行描述。这些区域出现的酸困胀痛、感觉异常等，可考虑柴胡类方的应用。
2.1 柴苓汤方证
与方构成相同，柴苓汤方证也是由小柴胡汤方证与五苓散方证构成的。
2.1.1 小柴胡汤方证
小柴胡汤出自《伤寒论》，第96条记载：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之”。“默默”指病人情绪低落，可见抑郁、悲观、悲伤欲哭、闷闷不乐等表现。《伤寒论》第97条记载：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食……小柴胡汤主之”。“外邪”是致病的直接因素，“血弱气尽”是致病的内在基础。吴鸿教授认为，由于此类病人体型多偏瘦，内有气血不足，病邪深入，正气与其相搏结于胁下（此属“柴胡带”的部位），出现往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等症，此为小柴胡汤证的4大主症。少阳病提纲列出少阳病三大症：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。吴鸿教授认为，临床尤以晨起口苦最能诊断少阳病，《伤寒论》第272条记载：“少阳病欲解时，从寅至辰上”。根据昼夜“十二时辰”计时法，03：00～05：00为寅时，07：00～09：00为辰时，此时是少阳病欲解时，也是少阳病最易加重的时辰。因此，吴鸿教授将小柴胡汤证的方证归纳为病人体型多偏瘦，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，晨起口苦，咽干，目眩，伴有柴胡带不适，脉弦。
2.1.2 五苓散方证
《伤寒论》第71条记载：“太阳病，发汗后……欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；第74条记载：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。吴鸿教授认为，五苓散可调节水液代谢失常，为利水常用方。因水液代谢失常，此类病人口渴、小便不利是常见症状，伴有身重困乏，大便干或大便不成形，舌苔多白厚腻或水滑，舌体胖大有齿痕。细观病人面部情况，可见眼肿、眼袋重及面部浮肿等水液运行不畅的临床表现。“小便不利”不仅包括小便量少、艰涩，也包括小便量多、频数。本方证病人体型特征不定，虚胖者多肌肉松软而易浮肿；实胖者肌肉充实而易腹泻；瘦者胃部易停水，常有振水音，多伴有食欲不振、腹胀满。因此，吴鸿教授将五苓散的方证归纳为体型或胖或瘦，口渴，小便不利，伴有身重困乏，舌苔多白厚腻或水滑，舌体胖大有齿痕。
柴苓汤为经方合用，治疗范畴广泛，疗效提高。提升免疫力，纠正机体阴阳失衡的状态，促进机体自愈力，注重病人体质的调理。吴鸿教授将柴苓汤方证归纳为病人体型多偏瘦，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，晨起口干口苦，咽干，目眩，伴有柴胡带不适，小便不利，身重困乏，舌苔多白厚腻或水滑，舌淡胖、边有齿痕，脉弦滑。
3 病案举隅
3.1 柴苓汤治疗心悸
病人，女，56岁，身高155 cm，体重50 kg。初诊：2022年2月24日。病人间断心慌半月余，再发1 d。曾于当地社区医院就诊，遵医嘱服用酒石酸美托洛尔片（具体用量不详）后缓解，昨日上述症状再发，自觉心慌、心跳不规律，现至我处就诊。心电图：窦性心动过速，心率113次/min，T波改变。既往史：半月前体检发现甲状腺功能亢进，未予治疗。刻下症：间断心慌，自觉心跳不规律，口干，晨起口苦，纳稍差，眠可，大便正常，小便多。舌淡胖，苔润，脉沉弦。动态心电图：窦性心律，平均心率83次/min；偶见房性期前收缩；部分时间部分导联T波异常；心率变异性降低。诊断为心悸，给予柴苓汤，组方 ：柴胡18 g，黄芩10 g，半夏15 g， 生姜15 g，党参15 g，甘草10 g，大枣20 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻20 g，白术15 g，桂枝12 g。15剂，水冲（四川新绿药免煎颗粒），每日1剂，早晚饭后温服。
2022年3月10日复诊，病人自诉服药后心慌、大便干、口干口苦症状较前均明显改善，自行监测血压150/80 mmHg，心率80次/min。舌淡胖，苔腻。守一诊方加浙贝母15 g、蜂房10 g。15剂，水冲（四川新绿药免煎颗粒），每日1剂，早晚饭后温服。
2022年3月20日回访，病人告知，自觉心情舒畅，心悸、口干口苦等不适基本已无。
按语：病人半月前体检发现甲状腺功能亢进，在少阳经循行部位，即“柴胡带”上；平素精神欠佳，口苦，小便多，舌淡胖、苔润、脉沉弦，此为少阳枢机不利伴水液代谢失常的表现，与柴苓汤方证相符，给予柴苓汤。方证相应，收效甚佳，二诊加入浙贝母、蜂房，兼顾调理甲状腺功能亢进。之后服用二诊方继续调理数剂，巩固疗效。
3.2 柴苓汤治疗眩晕
病人，男，37岁，身高173 cm，体重65 kg。初诊：2021年1月3日。病人1个月前出现头懵，自测血压160/110 mmHg，后于当地医院住院治疗，住院期间行头颅CT、心脏彩超、心电图等均未见明显异常，规律服用替米沙坦、硝苯地平片，今晨自测血压130/92 mmHg，为求中药调治，现至我处就诊。其父母均有高血压。刻下症：头懵，精神欠佳，平时易焦虑烦躁，口干口苦，晨起明显，无汗出，纳眠可，大便稀，不成形，每日1次，小便多，饮水后尤甚。舌淡胖，有齿痕，苔腻，舌下络脉充盈，脉弦数。诊断为眩晕病，处方柴苓汤。组方：柴胡18 g， 黄芩10 g，半夏15 g，生姜15 g，党参15 g， 甘草10 g，大枣20 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻30 g，白术15 g，桂枝12 g。12剂，水冲（四川新绿药免煎颗粒），每日1剂，早晚饭后温服。
2021年2月6日复诊：服药后头晕、头懵未再发，血压控制在120/80 mmHg左右，近1周唇干起皮，大便干，量少，小便正常。余未诉其他不适症状。舌淡胖，有齿痕，苔腻，脉弦数。守一诊方，12剂，水冲（四川新绿药免煎颗粒），每日1剂，早晚饭后温服。
按语：病人就诊时焦虑面容、闷闷不乐，平时易焦虑烦躁，属“默默”包含的情绪范畴，晨起口干口苦，结合头晕、头懵、大便不成形、舌淡胖有齿痕、苔腻，辨为少阳枢机不利伴水饮停滞之证，与柴苓汤方证契合，给予柴苓汤。有是证，用是方，故收桴鼓之效，后效不更方，病人继续服用此方，巩固疗效。
3.3 柴苓汤治疗新型冠状病毒感染后乏力
病人，女，85岁，身高159 cm，体重57 kg。初诊：2023年1月7日。病人2周前感染新型冠状病毒后出现发热、头痛等症状，自行服用布洛芬等药物后上述症状缓解，转阴后出现乏力，于当地医院查肺部CT提示炎症，口服布洛芬、连花清瘟胶囊、头孢等药物治疗，效欠佳，来诊。刻下症：乏力，心慌，头晕，动则汗出，晨起口干口苦。纳一般，眠差，二便正常。查体：舌暗，苔腻，脉弦。心电图：窦性心律，心率76次/min，左心室高电压。诊断为虚劳类病，处方为柴苓汤。组方：柴胡18 g，黄芩10 g，半夏15 g，生姜15 g，党参15 g，甘草10 g，大枣20 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻20 g，白术15 g，桂枝12 g，陈皮15 g。6剂，水冲（四川新绿药免煎颗粒），每日1剂，早晚饭后温服。
2023年1月15日复诊：服药后乏力明显缓解，头晕，心慌症状减轻，发作次数减少，基本已无。纳眠改善，胃口好转。守一诊方，加酸枣仁15 g、合欢皮15 g、黄芩6 g。15剂，水冲（四川新绿药免煎颗粒），每日1剂，早晚饭后温服。
按语：柴苓汤为《伤寒论》中小柴胡汤与五苓散的合方，适用于少阳枢机不利伴水液代谢失常的病证，具有扶正祛邪的功效，被称为“天然免疫调节剂”，常用于体质调理。新型冠状病毒感染后病人出现身体疲乏，晨起口干口苦，脉弦，此为少阳枢机不利之表现，再结合舌暗，苔腻，脉弦，为水液代谢失常之表现，辨证属于柴苓汤方证，用之可调其体质，改善症状。
4 小 结
柴苓汤是小柴胡汤与五苓散的合方，吴鸿教授将其方证归纳为病人体型多偏瘦，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，晨起口干口苦，咽干，目眩，伴有柴胡带不适，小便不利，身重困乏，舌苔多白厚腻或水滑，舌淡胖、边有齿痕，脉弦滑。临诊时遇到上述方证的病人，可用柴苓汤进行治疗，切不可束缚柴苓汤之用，无需具备所有适用该方剂的临床症状，如《伤寒论》第101条所言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。应用此方时辨证准确，随证加减，灵活运用，便可药到病除，效如桴鼓。
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（收稿日期：2023.06.07）
（本文编辑 薛妮）
