程元光，文 刚，涂从银，何 磊，朱广玉
（安徽医科大学第三附属医院胃肠外科，安徽 合肥 230061）
胃癌第8p淋巴结转移的相关因素分析
程元光，文 刚，涂从银，何 磊，朱广玉
（安徽医科大学第三附属医院胃肠外科，安徽 合肥 230061）
目的 探讨胃癌第8p淋巴结转移的相关因素。方法 回顾性分析该科2011年1月—2012年12月间行胃癌根治术
且有第8p淋巴结清扫的93例胃癌患者的临床病理资料。结果 93例胃癌患者中第8p淋巴结转移率明显低于第8总体（P
＜0.001）及第8a（P＝0.001），其淋巴结转移度与第8及第8a之间差异无统计学意义（P＞0.05）。第8p阳性淋巴结与肿瘤部
位（P＝0.004）、大小（P＝0.013）、Bormann分型（P＝0.013）、T分期（P＝0.000）、N分期（P＝0.000）和 TNM分期（P＝0.000）均相关。多因素分析结果显示仅肿瘤的T分期（P＝0.000）和N分期（P＝0.005）与第8p淋巴结转移显着相关。结论第8p组淋巴结转移与肿瘤的T分期和 N分期呈正相关。
胃癌；淋巴结清扫；第8p淋巴结
胃癌是常见恶性肿瘤之一，在我国，每年新增胃癌人数居世界之首［1］。手术仍是目前唯一可能治愈胃癌的治疗手段。在胃癌外科中，区域淋巴结的转移状态是指导胃癌淋巴结清扫，决定胃癌临床病理分期、预后评估和制定术后辅助治疗方案的最重要依据，因此对胃癌患者相关淋巴结清扫是决定手术成败的关键。然而在实际手术中，如何在术前或术中准确判定胃癌区域淋巴结的转移状态，目前尚缺乏一种行之有效的方法或手段，这也是造成胃癌淋巴结清扫时范围过大或不足的根本原因，目前关于胃癌淋巴结清扫的范围，临床上还存在一定争议。
第8组淋巴结位于肝总动脉周围，根据部位不同分为两组：肝总动脉前方和上方为第 8a、肝总管后方为第8p，标准 D2清扫术中对如何清扫第 8组淋巴结仍存在争议［2-3］，部分学者认为只需清扫第8a即可，部分学者认为必须清扫8p。我们对2011 年1月—2012年 12月胃癌患者送检资料中有第 8组淋巴结两个亚组的临床病理资料进行收集整理，计算第 8p组淋巴结的转移度、转移率并对其淋巴结转移情况与胃癌临床病理特征进行多因素分析，探讨胃癌患者第 8p组淋巴结转移情况，为临床合理清扫该组淋巴结提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取 2011年1月—2012年 12月期间我院滨湖分院胃肠外科已行第8组2个亚组淋巴结清扫且临床资料完整的胃癌患者 93例，男 75例，女18例，年龄37～82岁，平均年龄（63.85± 9.80）岁。根据日本胃癌协会（JGCA）2010年第14版胃癌处理规约进行胃癌分期：早期 8例，进展期85例。第8组淋巴结根据部位不同分为两组：肝总动脉前方和上方为第8a，肝总管后方为第8p。
1.2 第8p组淋巴结的清扫 切断十二指肠，向左侧翻转胃体部，开始清扫胰腺上缘淋巴结。助手向下牵拉和轻轻压迫胰腺组织，从肝总动脉发出肝固有动脉和胃十二指肠动脉分叉部位开始，清扫肝总动脉周围淋巴结。向上、向左剥离胰腺被膜，清除胰腺上缘的筋膜和脂肪组织，肝总动脉向胰腺上缘发出 1～2支细小动脉分支，要进行缝扎止血。用尖端细的血管分离钳，深入肝总动脉血管壁和血管鞘之间，电凝切开血管鞘，分离、悬吊肝总动脉。向左侧切开血管鞘和分离肝总动脉周围，可显露脾动脉干近端。清扫肝总动脉及肝固有动脉后面及门静脉左侧淋巴结，向左侧到腹腔干右侧胃的浆膜和食管裂孔膈肌筋膜交界部位。
1.3 观察指标 第 8a及第 8p两个亚组淋巴结转移率和转移度，淋巴结转移率 ＝（阳性淋巴结例数／总例数）×100%，淋巴结转移度 ＝（阳性转移淋巴结数／总淋巴结数）×100%。第8a及第8p两个亚组淋巴结转移与临床病理特征的相关性。第 8p淋巴结转移的相关因素。
1.4 统计学方法 对观察指标进行统计分析，对第8组及两个亚组淋巴结的转移率和转移度进行χ2检验；对第8组及 2个亚组阳性淋巴结在临床病理资料中的分布进行秩和或 χ2检验，检验水准 α＝0.05。第8p淋巴结转移的相关因素采用多因素回归（Logistic回归）分析法。
2 结果
2.1 第8组淋巴结的转移率和转移度 在93例患者中，第8组淋巴结总体转移率为36.56%（34／93）。其中31例患者有第8a亚组淋巴结转移（转移率为33.33%）；13例患者有第8p亚组淋巴结转移（转移率为13.98%）；总体转移率略高于第8a组转移率，2个亚组淋巴结转移率中，第 8p亚组较低（P＝0.001）。共清扫第8组淋巴结397枚，每例清扫的第8组淋巴结为（4.25±1.94）枚，其中阳性淋巴结109枚，淋巴结转移度为27.46%（109／397）。共清扫第8a亚组淋巴结 304枚，每例获得淋巴结（3.25±0.84）枚，其中阳性淋巴结88枚，淋巴结转移度为28.95%；共清扫第8p亚组淋巴结93枚，每例获得淋巴结（1.00±0.71）枚，其中阳性淋巴结21枚，淋巴结转移度为 22.58%；2个亚组淋巴结转移度之间差异无统计学意义（P＝0.288）。
2.2 第8组及其2个亚组淋巴结转移与胃癌临床病理特征间的关系 第 8组阳性转移淋巴结与肿瘤部位（P＝0.004）、肿瘤大小（P＝0.000）、肿瘤的Bormann分型（P＝0.006）、T分期（P＝0.000）、N分期（P＝0.000）和TNM分期（P＝0.000）均有关；第8a亚组阳性淋巴结与肿瘤部位（P＝0.018）、肿瘤大小（P＝0.001）、Bormann分型（P＝0.024）、T分期（P＝0.000）、N分期（P＝0.000）和TNM分期（P＝0.000）均有关；第8p亚组阳性淋巴结与肿瘤部位（P＝0.004）、肿瘤大小（P＝0.013）、Bormann分型（P＝0.013）、T分期（P＝0.000）、N分期（P＝0.000）和TNM分期（P＝0.000）均相关。见表1。2.3 第 8p组淋巴结转移的相关因素 对第 8p淋巴结转移情况与与肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤的Bormann分型、肿瘤部位、T分期、N分期和 TNM分期的关系进行多因素分析，结果显示仅T分期（P＝0.000）和N分期（P＝0.005）与第8p亚组淋巴结转移显着相关。见表2。
2.4 第8组淋巴结清扫术后并发症情况 1例病人术中处理胃左静脉根部时损伤门静脉出血，经血管缝线缝合止血，2例术后出现创伤性胰腺炎，经保守治疗痊愈，全组病人无淋巴瘘、腹腔感染、吻合口漏及死亡病例发生。
3 讨论
胃癌淋巴结清扫的必要性主要是基于胃癌淋巴结转移途径、胃周淋巴结转移概率、淋巴结清扫对5年生存率影响，若胃周某部位淋巴结转移率高，且清扫后患者生存率改善明显，则必须清扫［4-5］。近来，淋巴结转移度越来越受到众多学者的重视，作为 TNM分期的一个重要补充，淋巴结转移度能更准确地分期和更好地预测患者的预后［6-7］。Lee等［8］将胃癌淋巴结转移度分为 4组：MLNR1（0.01～0.10），MLNR2（0.11～0.20），MLNR3（0.21～0.30），MLNR4（＞0.30），发现随着淋巴结转移度的增加，患者5年存活率明显降低。从本组数据可看出第 8a、第 8p亚组淋巴结皆有较高转移率和转移度，尽管日本第14版的规约及国际胃癌 TNM分期均将第8p划分为远处淋巴结［2］，我们的资料说明第第 8p组淋巴结进行完整及彻底清扫的必要性及重要性，一方面能够减少复发［9］，提高存活率；另一方面也能增加淋巴结分期的准确性，更好地预测预后。
表1 第8组及其2个亚组淋巴结转移与胃癌临床病理特征间的关系［例（%）］
表2 第8p与胃癌临床病理因素关系的logistic回归分析结果
有研究显示，影响胃癌淋巴结转移的主要因素有肿瘤大小、部位、肿瘤的浸润深度、分化程度、Borrmann分型等［10-13］，我们的资料显示，第 8p的转移率及转移度与性别及分化程度无明显相关性，而与肿瘤大小、Borrmann分型、T分期（浸润深度）、N分期及TNM分期显着相关。肿瘤越大、浸润越深，转移率及转移度明显升高，其原因可能是胃壁肌层和浆膜层在阻止淋巴结转移的功能上不同，浆膜层淋巴管较肌层丰富，癌细胞一旦侵及浆膜层，进入淋巴管的机会增多，癌转移率就升高，淋巴结的转移率和转移数量也显着增高。本研究 Borrmann分型中浸润型胃癌（Ⅲ～Ⅳ）第8p转移率及转移度显着高于局限型胃癌（Ⅰ～Ⅱ），其机制可能是随着肿瘤体积的增大、浸润深度的增加，浸润胃壁的面积也越大，淋巴结发生的转移率也越多。尽管影响第8p转移的因素较多，但在对本组患者的多因素分析仅 T分期（浸润深度）、N分期与第8p转移关系紧密。
对于第8p淋巴结的清扫，由于其位置较深、与门静脉／脾静脉关系密切，清扫较为困难，会增加术中、术后包括：出血、淋巴管瘘、胰腺损伤、因解剖异常所致的损伤等并发症的发生，我们 2年的临床资料显示并没有增加并发症的发生。国内许多学者也有类似结论［14］。
总之，本文的研究结果显示，肿瘤浸润深度和转移淋巴结数均是第8p淋巴结发生转移的危险因素。对于肿瘤侵犯较深，尤其是侵出浆膜外及淋巴结转移较多的的进展期胃癌病人应行第 8p淋巴结清扫。
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Related factors study of No.8p lymphnode metastasis in 93 patients with gastric cancer
CHENG Yuan-guang，WEN Gang，TU Cong-yin，et al
（Department of Gastrointestinal Surgery，The Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230061，China）
Objective To explore the factors affecting lymphadenectomy behind common hepatic artery in gastric cancer by detection of metastatic rate and metastasis of lymphnodes of No.8p subgroup.Methods The clinical data including complete information on No.8p subgroup lymphnodes in 93 patients undergoing radical operation for gastric cancer between January 2011 to December 2012 were retrospectively reviewed，and the relationship between the metastasis of No.8p lymphnodes and clinicpathologic features were analyzed by logistic regression analysis.Results The metastatic rate of No.8p subgroup lymphnodes was 13.98%（13／93）.The metastatic rate of lymphnodes in No.8p was significantly lower than that in No.8（36.56%，P＜0.001）and No8a（33.33%，P＝0.001）.The metastasis of the resected lymphnodes in No.8p was 28.95%（88／304）.The difference between No.8（27.46%）and No.8a（28.95%）was not significant（P＞0.05）.The metastasis of lymphnodes in No.8p subgroup was correlated to location（P＝0.004），size（P＝0.013），Bormann type（P＝0.013），T stage（P＝0.000），N stage（P＝0.000）and TNM stage（P＝0.000）.The logistic regression analysis showed that the metastasis of No.8p lymphnodes was correlated only to depth of tumor invasion（P＝0.000）and lymph node metastases （P＝0.005）.There were no lymphadenectomy related complications，such as anastomotic leakage，lymphaticfistula and postoperative hemorrhage in this series.Conclusions The metastasis of No.8p lymphnodes is positively correlated only to depth of tumor invasion and lymph node metastases.
gastric cancer；dissection of lymphnode；No.8p group lymph nodes
10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.018
2013-12-07，
2014-01-28）
