杨新蕾 许建允 孟红阳 李金虎 张新合 雷磊 米增法
(中国人民解放军陆军第73集团军医院烧伤整形外科，福建 厦门 361003)
临床对眼睑肿物的治疗以手术切除为主，而术后易造成组织缺损，若缺损处理不当，不仅导致患者容貌发生变化，同时也将对患者心理造成较大打击[1]。临床常采用局部皮瓣转位、滑行及游离皮片移植等方式，修复上睑、下睑的皮肤缺损，但局部皮瓣设计的随意性和灵活性较大，对术者临床经验的要求较高，初学者不易掌握甚至难以应对[2-3]。邻位局部皮瓣与眼睑缺损区不相连，即供区皮瓣与受区之间仍存在正常的皮肤和组织，其特点为蒂中无轴型动脉，本文研究邻位局部皮瓣对眼睑肿物术后皮瓣缺损的治疗效果和预后情况，以期为临床治疗眼睑肿物术后皮瓣缺损提供参考，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2013年6月至2019年7月于我院行眼睑肿物切除治疗的患者78例，患者均为单侧眼睑肿物切除，且治疗依从性高。患者男35例、女43例；年龄27～73岁，平均(49.33±5.28)岁；上睑24例、下睑27例、内眦12例、外眦15例；术后病理报告显示良性肿瘤56例，其中眼睑黄色瘤15例、脂溢性角化10例、眼睑色素痣17例、感染性肉芽肿10例、其他4例；恶性肿瘤22例，其中鳞状细胞癌8例、基底细胞癌9例、睑板腺癌3例、其他2例；眼睑肿物直径6 mm、最大直径15 mm。本研究经我院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。
1.2方法 眼睑肿物切除：根据患者眼睑肿物的大小、性质、范围及其自身情况，选择全身麻醉或局部浸润麻醉下手术切除。眼睑良性肿瘤患者手术切口与病变组织边缘距离1～2 mm，恶性肿瘤患者手术切口与病变组织边缘距离5～10 mm。患者均进行术后病理检查明确病变性质，特别是恶性肿瘤患者，应确保恶性肿瘤组织被彻底切除。眼睑肿物术后皮瓣缺损的修复治疗：根据患者眼睑皮瓣缺损大小、部位及形态等判断眼睑缺损程度，并结合理论力学、几何学和整形外科学理论设计邻位局部皮瓣进行修复。(1)梭形创面的修复，沿创面长轴做直线为X轴，垂直于X轴做一直线即为Y轴，并将Y轴平移至梭形创面的一端，沿Y轴设计邻位供区局部皮瓣，要求邻位供区创面宽度稍小于受区梭形平面宽度；(2)单瓣菱形创面的修复，沿眼睑肿物切除菱形创面对角线的延长线上设计一小于创面宽度的皮瓣；(3)双瓣菱形创面的修复，沿眼睑肿物切除菱形创面对角线的延长线上设计两个小于创面宽度的皮瓣；(4)圆形创面的修复，沿眼睑肿物切除圆形创面直径的延长线上设计两个小于创面直径的皮瓣。7-0单丝尼龙线连续缝合受区和供区创面，术后应用涂妥布霉素地塞米松眼膏(生产企业：s.a.ALCON-COUVREUR n.v.；批准文号：H2008 0660)，并加压包扎48 h，局部眼睑冰敷24 h，48 h后拆开换药，将伤口敞开，7 d后拆除皮肤缝线，8～10 d拆除眼睑缝线。
1.3观察指标 观察邻位皮瓣转移术对患者眼睑肿物术后皮瓣缺损的修复效果，随访3～12个月，观察患者眼部皮瓣情况，统计患者对邻位皮瓣转移术修复眼睑肿物术后皮瓣缺损的满意度。
2 结 果
手术及术后换药情况：入组78例患者邻位皮瓣转移术全部成功，切口均达到Ⅰ级愈合。术后眼睑形态良好、睑缘位置正常，瞬目等眼睑功能正常，睑裂可完全闭合，双眼对称，未出现皮瓣下积血或感染情况。患者眼睑局部瘢痕程度较轻，睑缘弧度自然，美容效果良好，未出现上睑下垂、下睑缩窄、睑外翻等并发症，患者对眼睑皮瓣缺损修复满意度达100%(78/78)。
3 讨 论
眼睑皮肤是全身最柔软、最薄的皮肤，上睑中央部皮肤厚度仅0.3 mm，且在睑缘处与睑板附着紧密。睑板属于致密结缔组织，对眼睑有骨性支撑作用，且与内眦、外眦韧带共同维持眼睑的稳定性[4-6]。基于眼睑部位结构的特殊性，在保证修复效果一致或相似的前提下，应注意采用最简便的方式选择邻近的相似组织进行缺损的修复[7]。眼睑缺损修复的理想状态是达到功能和外观上的双重恢复，质地、色泽、厚度一致的皮瓣是眼睑缺损修复最理想的材料[8]。对眼睑前层或全层缺损等小范围缺损，且皮肤较为松弛，可将眼睑缺损进行修整后直接拉拢皮瓣与眼睑缝合，但此方式术后并发症较多[9]。对于较大的眼睑缺损，因张力较大无法直接缝合创缘皮肤，且不适合进行皮肤或复合组织游离移植时，应优先考虑邻位局部皮瓣移植，以期降低缝合过程的张力。邻位皮瓣在质地、色泽、厚度及毛发生长情况等方面与眼睑缺损受区创面较为相近，不仅能保证修复眼睑缺损，也有较高的形态再造价值[10-11]。邻位皮瓣带有全层皮肤和皮下组织，血供良好，能够保证术后皮肤的弹性和柔软度，抗感染能力较强，成活难度小，色泽变化较少，形变程度小。
邻位皮瓣移植时应遵循整形外科学对供区皮肤的选择原则、局部皮瓣的移植原则、皮肤皱纹线控制原则和局部血流供应原则等，设计合理使用、蒂部扭转程度小的邻位皮瓣[12-13]。本研究表明，邻位皮瓣转移术对眼睑肿物切除术后皮瓣缺损患者有较好的修复效果，患者术后眼睑形态良好、睑缘位置正常、眼睑功能正常，且远期随访显示患者睑缘弧度自然，美容效果良好，供区和受区创面合适的张力最大程度上避免患者出现上睑下垂、下睑缩窄、睑外翻等并发症，患者满意度高。此外，笔者认为手术操作应注意以下几点：(1)术前设计治疗方案时，可用手探查邻位供区皮肤的张力，明确供区皮肤是否足够用于转移和修复眼睑缺损部位，并对术后面部容貌进行评估；(2)眼睑肿物切除后应注意修剪缺损皮瓣边缘，便于皮瓣转入；(3)创面移植完成后先行缝合供区皮肤，降低皮瓣在眼睑缺损区张力，利于皮瓣向眼睑缺损区移动；(4)移植时可根据创面情况对皮瓣进行适当修剪，但应注意保证皮瓣基底宽度，避免对皮瓣血运的影响和“猫耳”现象的出现。
