李真 王瑞(宝鸡市中心医院麻醉科，宝鸡 721000)
现麻醉学的进步和单肺通气的出现为传统开胸手术到胸腔镜手术提供了一定的技术保障，使先前肺功能差且不能耐受常规手术的患者再次手术[1]。目前，几乎所有的胸外科手术都可以在胸腔镜下进行，已成为胸部疾病诊断和治疗的重要手段，很大程度上拓宽了胸外科的领域[2]。近年来超声可视化技术在神经阻滞镇痛的使用成为医学科学发展的一大趋势，然而关于胸腔镜下肺叶切除术的神经阻滞路径至今尚未统一[3]。本文比较并分析超声引导下竖脊肌平面阻滞和胸椎旁神经阻滞应用于胸腔镜下肺叶切除术中血流动力学变化及术后联合静脉自控镇痛泵(PCIA)的效果。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2018年1月至2020年1月收治的100例胸腔镜下肺叶切除术患者。随机分为对照组与研究组，各50例。研究组：男28 例，女 22例，年龄35～78岁，平均年龄(56.51±4.28)岁；术前临床分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期21例。对照组：男 27例，女23例，年龄均在36～75岁，平均年龄(56.51±6.82)岁；术前临床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期25例。纳入标准[4]：有可观测的瘤灶；心电图、血常规和肝肾功能检查无明显异常；符合手术治疗指征；无腰麻、硬膜外麻醉的禁忌证；认知功能正常，同意参与本研究者。排除标准：既往有长期使用镇痛药史者；存在凝血功能障碍、肝肾功能障碍等手术禁忌证；合并精神疾病患者；临床资料不全；伴有活动性感染及其他肿瘤者；临床资料不全。两组患者一般资料差异对比均无统计学意义(P>0.05)。本研究的组织样本的收集都经过医院伦理委员会审批。
1.2方法 两组均接受常规心电图监测，并密切观察其生命体征。研究组用超声引导为患者实施竖脊肌平面阻滞麻醉，使用美国产的索诺声便携式超声诊断仪，通过6-14MHz的高频超声扫描竖脊肌及横突与周围组织之间的关系。患者侧卧位，超声探头至L4水平位，采用平面内技术，进针点偏向尾端，当针尖到达神经组织附近，抽回血液以确定针尖的位置时，推注0.4%罗哌卡因25 ml。对照组用超声引导行胸椎旁神经阻滞麻醉：超声仪器及穿刺前处理同研究组，指导患者取侧卧位，暴露穿刺部位，利用超声行矢状位扫描定位，于 T5 胸椎附近定位肋横突韧带和胸膜之间的椎旁间隙，采用平面内进针，注意回抽，穿刺到椎旁间隙后推注0.4%罗哌卡因25 ml，观察胸膜的“退潮征”。两组均在罗哌卡因注入20 min后用冰块测定阻滞平面，注药过程中注意观察竖脊肌和横突位置变化。术毕两组均接连接自控镇痛泵，自控镇痛泵内含 50 μg舒芬太尼、10 mg地佐辛加入100 mL0.9%生理盐水的混合液，参数设定：背景输入量2 ml/h，负荷量2 ml，由患者自控镇痛，自控镇痛剂量0.5 ml，锁定时间 15 min，当视觉模拟评分(VAS)>4 分 时给予吗啡静脉镇痛。PCIA至术后48 h。
1.3观察指标及评价工具 比较两组神经阻滞操作时间、穿刺深度；观察两组术后不同状态下(静息时、咳嗽时)疼痛程度：视觉模拟评分(VAS)用于评估术后2 h，4 h，8 h和24 h的疼痛程度[5];比较两组首次按压时间、镇痛泵有效按压次数、镇痛泵输注总量。
2 结 果
2.1两组患者神经阻滞操作时间、穿刺深度对比 研究组神经阻滞操作时间明显短于对照组，穿刺深度低于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者神经阻滞操作时间、穿刺深度对比
2.2两组术后不同状态下(静息时、咳嗽时)疼痛程度比较 术后1～12 h两组静息和咳嗽 VAS 评分相比差异无统计学意义(P>0.05)，自术后18 h开始，低于同期对照组(P<0.05)，见表2。
表2 两组术后不同状态下(静息时、咳嗽时)疼痛程度比较
2.3两组首次按压时间及各时段镇痛泵有效按压次数、镇痛泵输注总量对比 两组首次按压时间及各时段镇痛泵有效按压次数、镇痛泵输注总量相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 两组首次按压时间及各时段镇痛泵有效按压次数、镇痛泵输注总量对比
3 讨 论
近年来随着麻醉学技术以及可视化超声技术的不断发展，区域神经阻滞麻醉为围术期镇痛提供了更多可能[6]。其中椎旁神经阻滞技术是推荐用于开胸术后疼痛管理的一线技术，但其操作难度较大，且存在明显的失败率，临床使用受限。竖脊肌平面阻滞是一项新颖的筋膜间平面阻滞技术，已有研究证实其缓解术后疼痛的可行性[7]，该阻滞方法直接将局麻药注入竖脊肌平面，从而阻滞穿行于该层面的胸壁神经背侧支和腹侧支，实现较好的镇痛效果[8]。本文结果发现，研究组神经阻滞操作时间明显短于对照组，穿刺深度低于对照组，说明在超声引导下行竖脊肌平面阻滞更加简单快捷，主要由于利用超声引导能清晰识别横突与肌间隙的组织分布，避免损伤周围血管，不易造成气胸和硬膜外血肿[9]。术后1～12 h两组静息和咳嗽 VAS 评分相比差异无统计学意义(P>0.05)，自术后18 h开始，低于同期对照组，差异显着(P<0.05)，椎旁神经阻滞术后VAS 评分升高考虑是神经阻滞药量过少所致。但也有报道两种神经阻滞术后吗啡累计用量、补救镇痛率无统计学差异[10]。而本研究另一项调查显示，两组首次按压时间及各时段镇痛泵有效按压次数、镇痛泵输注总量相比差异无统计学意义(P>0.05)。说明两种神经阻滞联合PCIA均能为胸科患者提供有效镇痛,与后者报道相符，考虑引起争议的原因与联合的静脉镇痛泵药物配制不同有关。
综上所述，采用超声引导下竖脊肌平面阻滞在胸腔镜下肺叶切除术患者中的应用优势更大，表现在术中血流动力学更稳定，操作更简单快捷，且两种阻滞方式联合PCIA均能为患者提供良好的镇痛作用，值得临床推广应用。
