●吕国强 董庆敏 戴洁 武霖
定额付费模式下如何提高定点医疗机构的医保绩效管理水平
●吕国强 董庆敏 戴洁 武霖
在定额付费模式下,医院参与医疗费用控制的主观意识较强，注意卫生资源的利用率，能主动配合医疗保险经办机构控制医疗费用，费用超出的风险由医疗保险经办机构和定点医疗机构共同负担。
定额付费 定点医疗机构 费用测算 动态调整
定额付费①，即医疗保险经办机构每月或每年根据医疗服务方服务的人数和规定的人均结算标准，与提供医疗服务方结算医疗费用。在此期间，医疗服务方提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再向医疗保险经办机构额外增加收费项目。
在提供服务前，由于医疗费用总额度已经给定，因此医疗机构的费用控制用能力极强，但这与医疗机构如何保证患者医疗服务的质量和为患者服务的积极性是个矛盾，同时摆在医院医疗保险管理部门面前。平衡和协调好两者的关系是一项极大的挑战，更是一个十足的难题。
一、医疗机构领导层的大力支持是控制费用的前提
医院医疗费用的不断上涨和医保保险经办机构的控费是一对永恒的矛盾，因此只有医疗机构领导层充分认识到控费的重要性和必要性，潜移默化地把“合理控费”作为一项日常工作融入到各临床科室的医疗行为当中，渗透到每一位医护人员的职业道德观当中，才能保证费用控制的可行性和执行力度。当然，医疗保险经办机构也需要考虑定点医疗机构的实际情况，通过认真调查、仔细比较、剔除不必要的费用和合理测算，得出各定点医疗机构的定额结算标准。相反，不能一厢情愿地凭借医疗保险经办机构筹集来的资金，按照各定点医疗机构预计每年的就医人次，倒算出各定点医疗机构的定额结算标准，这样既不符合医疗机构实际情况，最后也达不到费用控费的效果和目的。
二、费用测算是基础
确定各临床科室切实可行的定额标准实施方案，科学、公平、合理、严谨的费用测算是基础。首先，医院医疗保险管理办公室（以下简称医保办）要根据医院近3年的全部患者医疗费用情况，综合考虑医疗保险政策调整、医院新技术和新项目的开展、患者就医选择、合理诊疗路径等因素进行测算，剔除那些不必要的医疗费用，再作因素分析，去除因“医保身份”而产生的医疗费用，进而保证确定了的次均费用标准与临床科室的实际情况相符或者相近。这样，临床科室才易于接受，也易于执行。次均费用过高，容易造成医保基金的滥用和浪费;次均费用过低，容易导致医务人员过度使用目录外药品和资费的检查治疗等，加重患者的经济负担。
再者,不能根据各临床科室提供的数据进行简单平均。按照科学、经济、高效的诊疗途径，对费用情况进行逐项核实和“过滤”，挤出不必要的费用后，得出患者必需的费用，才能测算出次均费用额度，最后根据平均报免比，测算出该科室的人均医保支付金额（即定额标准）。在整个测算工作当中，应充分考虑到在医疗费用刚性或医院重点发展科室上，予以适当的政策扶持，避免造成因医保定额标准测算失误造成医院新项目新技术的开展，进而影响医院未来的发展。
三、引导临床科室促自律②
医疗机构实现费用控制的各项指标，必须健全医疗质量管理体系，对临床科室的诊疗路径提出建设性意见和建议，推进疾病的诊疗规范和药物临床应用指南的建立与应用，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械等行为，控制住院总费用的不合理增长。
管理的深处就是激励。建立医疗机构内部经济调节机制，保障医院控制费用的措施落实到位，其核心内容是调控两个“利益”之间的关系，一个是医院的整体利益，一个是各临床科室的利益。要建立医院整体利益与科室利益直接相关的管理机制，通过经济调节杠杆，使科室必须首先维护医院的整体利益，如果损害了医院的整体利益，科室利益要遭受到更大的损失。
四、动态调整各临床科室费用控制的考核指标
医保办制定各临床科室的费用控制指标分配方案，要与科室诊疗特点、病种种类、费用水平等情况相符合。用发展的眼光看待各临床科室的费用指标，考虑人事调整、新技术新项目的开展、医保政策的调整和物价增长等综合因素的影响下，医保办需要在实施过程中及时跟进监控克费用控制与使用情况，并根据各临床科室实际变化，动态调整费用控制的各项指标，确保定额付费结算办法能得到有效落实。定期和不定期通报全院各临床科室费用的控制和使用情况，凡控制费用不到位的，要求科室认真分析原因并限时做出整改，确因患者病情严重造成费用超支的，可按需调整考核指标，做到动态管理和柔性管理。
五、平均住院日是费用控制的关键，药品比和耗材比是费用控制的实质
通过强化3日确诊率、确保择期手术48小时内完成、检查24小时内出报告等措施，努力缩短平均住院日，提高床位周转率和床单位人均结余，并通过《平均住院日奖惩考核办法》③确保该项制度落地，该办法指出“在医院规定的平均住院日内，医院将按（月科室收入/实际平均住院日）×缩短天数×30%，折算为科室毛收入；相反，超出医院规定的平均住院日的，将按（月科室收入/实际平均住院日）×超出天数×50%，扣除单月科室的毛收入”，同时，控制临床药品二、三线药品的使用，并对部分辅助支持药物的应用范围也加以限制;医院还规定，简单的胃部手术,禁用吻合器、缝合器等医用贵重耗材；人工晶体控制在2000元/个以内;原则上使用价格便宜的支架和国产钢板等。这些临床干预措施，是医院主动控制费用的具体体现，事实证明，这有效地降低了患者的次均住院费用，进而保障了定额付费结算办法的有效实施。
六、保证报免比水平是医院控制费用的另一道防线
上述“报免比”是指某临床科室所有医保出院患者的医保统筹支付金额与总住院费用之间的比值，在一定程度上反映了该科室应用医保目录外项目的多少和临床诊疗路径的执行力度情况。在额定控费标准下，报免比过低，即导致临床科室过度使用目录外药品、贵重医用耗材和自费诊疗项目等，加重了患者的经济负担，影响该医疗机构在整个医疗市场上的医保竞争力；相反，在额定控费标准下，报免比不断提高，即各临床科室有意识的通过规范执行疾病临床路径，合理检查、合理治疗和合理用药，不断创新医疗技术和护理手段、提高床位周转率和缩短平均住院日，实现良性循环，进而扩大医疗机构的社会效益。因此报免比的高低在医保办的控费过程中具有重要的实际意义。
七、医院的发展是提高医保绩效管理水平的根本
在定额付费模式下，医院提高医保绩效管理水平，需要充足的病源，也需要规范的医疗临床路径，还需要专业的管理人才和信息化管理手段，因此医院的发展是根本，是源泉。“巧妇难为无米之炊”，没有医院的发展，就如同无源之水，医保绩效管理也将无从谈起。定点医疗机构需要不断地开拓医疗市场，多措并举促进并改善医疗服务水平和就医流程与环境，引进人才，积极创新医疗技术和提高医疗质量，贯彻落实科学发展观，解放思想，深化医院改革，实现医院的可持续性发展。
八、积极与上级医保管理机构加强沟通，提高人均定额结算标准
随着医疗技术和医疗手段的不断创新，专科特色不断地增强增多，医院就诊患者的分布结构不断地发生变化，医疗市场的供给和需求也日新月异。因此定点医疗机构要积极与上级医保管理机构加强沟通，把医院的情况进行如实汇报，同时上级医保管理机构也不能用一成不变的眼光看待医疗市场的发展，而是要考虑医疗市场的可持续性发展，缓解医疗需求的增长和医保资金压力之间的压力，在实地调查的基础上，适时提高点医疗机构的定额结算标准。
注释：
①崔佳.医疗保险定额付费方式有效性的探讨.保险研究，2011（4）
②按人头付费.医保知识权威百科
③河北省沧州中西医结合医院.平均住院日奖惩考核办法
（作者单位：河北省沧州中西医结合医院 河北沧州 061001）
（责编：若佳）
1004-4914（2014）08-254-02
