常亚男 田立启
摘要：目的：了解我国不同类型医疗机构门诊病人流向与费用情况，并讨论原因，为合理配置医疗卫生资源提供依据。方法：收集2002年至2014年《中国卫生统计年鉴》和《中国卫生和计划生育统计年鉴》中医疗服务和卫生经费等部分资料，描述性分析各类医疗机构门诊病人流向与费用情况。结果：各种类型医疗卫生机构门诊诊疗人次总体呈上升趋势，门诊病人流向二三级医院占多数，门诊病人医疗费用增长较快。结论：医疗机构门诊病人就诊流向不合理，医疗费用增长较快，医疗资源配置不合理，浪费严重。
关键词：诊疗人次 病人流向 医疗费用
中图分类号：F230 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）07-265-02
近年来，医疗费用增长过快，医疗资源浪费严重，社会负担较重。门诊病人流向是反映病人在不同医疗机构就诊情况，它对医疗资源合理配置，控制医疗费用过快增长，解决“看病难，看病贵”问题具有重要意义。
一、资料来源
资料来源于2002年至2014年《中国卫生统计年鉴》和《中国卫生和计划生育统计年鉴》中医疗服务和卫生经费等部分，其中包括各类医疗机构诊疗人次、床位数、门诊病人人均医药费用、居民两周患病率、就诊率和未就诊率等指标。
二、结果与分析
（一）各类医疗卫生机构门诊病人流向
总体来看2004年至2013年各种类型医疗卫生机构门诊诊疗人次总体呈上升趋势，其中2004年各种类型医疗卫生机构门诊诊疗人次为3940385300人，到2013年各种类型医疗卫生机构门诊诊疗人次为7314009678人，平均增长速度为6.38%。不同类型医疗卫生机构门诊诊疗人次也均呈上升趋势，其中基层医疗卫生机构门诊诊疗人次数最多，其次为医院，再次为专业公共卫生机构，其他医疗卫生机构门诊诊疗人次数最少。2004年基层医疗卫生机构门诊诊疗人次数为2529722059人，医院门诊诊疗人次数为1304526796人，专业公共卫生机构门诊诊疗人次数为103561439人，其他医疗卫生机构门诊诊疗人次数为2575006人；2013年基层医疗卫生机构门诊诊疗人次数为4324310461人，医院门诊诊疗人次数为2741776872人，专业公共卫生机构门诊诊疗人次数为242064895人，其他医疗卫生机构门诊诊疗人次数为5857450人。
居民两周患病率。从五次卫生服务调查来看，1993年居民两周患病率为140.1‰，1998年为149.8‰，2003年为143.0‰，2008年为189.0‰，2013年居民两周患病率为241.0‰。1993年至2013年居民两周患病率呈显着上升趋势。2013年居民两周患病率较2008年上升52‰，变化幅度明显。随着新医改的推进以及经济的发展和信息化水平的提高，使得数据统计更加完善，是居民两周患病率上升的重要因素，另外也存在统计地域的不同、疾病范围界定不同，使样本不统一也是造成趋势波动较大的一个重要原因。此外，城市与农村两周患病率逐年升高，其中城市2003年患病率下降了34.2‰，其他四次卫生服调查时间均在6月至7月，由于受到SARS的影响，第三次家庭健康询问调查的现场调查时间为2003年9月20日至10月20日，如果排除季节因素的影响（根据相关研究，两周患病率季节分布：6～7月在平均水平，9～10月比平均水平低5%），调查地区两周患病率为150.2‰，其中：城市160.9‰、农村146.5‰（第三次国家卫生服务调查分析报告，2003）。城市居民两周患病率明显高于农村，但农村患病率平均增长速度为12%明显高于城市9%。
1.病人流向与医院分级诊疗人次分析。2005年至2013年各级医院门诊诊疗人次中，三级医院门诊诊疗人次所占比例明显上升，从2005年的39714.4845万人增加到2013年的123821.9万人，所占医院总诊疗人次比例从28.64%上升到45.16%。2005年至2012年，二级医院门诊诊疗人次在医院总诊疗人次中所占比例最高，自2012年起，三级医院门诊诊疗人次所占医院总诊疗人次比例明显超过二级医院。未评级医院门诊诊疗人次所占医院总诊疗人次比例呈下降趋势，其中2006年至2007年下降较为明显，所占比例从22.73%下降到11.95%。一级医院门诊诊疗人次所占比例最低且变化趋势较为平缓。2005年至2013年，医院门诊病人大部分流向二三级医院，在2005年至2012年期间，门诊病人大部分流向二级医院，自2012年以后，病人大部分开始流向三级医院。
病人大都流向二三级医院，主要原因是二三级医院规模的扩大，医疗技术水平的提高。自2005年至2013年医院床位数从2445012张上升到4578601张。其中二级医院床位数从986851张上升到1952214张，平均增长速度为7.87%；三级医院床位数从597051张增长到1670000张，平均增长速度为12.11%。
2.医院与基层医疗卫生机构门诊诊疗人次对比分析。在医院和基层医疗机构门诊诊疗人次变化情况对比分析中，2005年至2013年医院门诊诊疗人次从1386533401人增长到2741776872人，平均增长速度为7.46%；基层医疗卫生机构门诊诊疗人次从2530761281人增长到4324310461人，平均增长速度为16.46%。在医院与基层医疗卫生机构门诊诊疗人次中，基层医疗卫生机构门诊诊疗人次所占比例较医院门诊诊疗人次高，但是，基层医疗卫生机构门诊诊疗人次所占比例逐年下降，医院门诊诊疗人次所占比例逐年上升。
2005年至2013年医院和基层医疗卫生机构规模逐年扩大，床位数逐年增长。医院床位数从2005年2445012张增加2013年4578601张，平均增长速度为6.21%；基层医疗卫生机构床位数从2005年725827张增加到2013年1349908张，平均增长速度为5.50%。
3.不同地区医院门诊诊疗人次分析。2002年至2013年，各地区医院门诊诊疗人次比较分析中，各地区医院门诊诊疗人次数均呈逐年上升趋势，广东省医院门诊诊疗人次数最高。东部发达地区较中西部地区医院门诊诊疗人次高。各地区医院门诊诊疗人次与各地区总人口比值分析中，2002年至2013年各地区医院门诊诊疗人次占各地区人口总数的比重总体呈上升趋势。北京门诊诊疗人次占总人口的比重最高，2002年所占比重为3.88，到2013年所占比重为6.28，总体呈上升趋势。上海门诊诊疗人次占总人口比重次之，2002年所占比重为3.09，到2013年所占比重为5.37。天津、浙江门诊诊疗人次占总人口比重再次之。
（二）门诊病人人均医疗费用
医院门诊病人人均医疗费用从2002年99.63元上涨到2013年206.4元，总体呈上升趋势。
1.医院门诊病人人均次均医疗费用与药费比较分析。2003年医院门诊病人人均药费为59.2元，2013年医院门诊病人人均药费为101.3元，总体呈上涨趋势。2003年至2013年医院门诊病人人均次均医疗费用与医院门诊病人人均药费均呈上涨趋势。随着基本药物制度的实施，药品所占医疗费用比例从2003年54.7%下降到2013年47.9%，总体呈下降趋势。
2.各类型医疗卫生机构门诊人均医药费用分析。2002年至2013年各类型医疗机构门诊病人人均医疗费用总体呈快速增长趋势，医院级别越高增长越快，不同级别和类型医疗机构间的收费差距进一步拉大。医院中门诊病人人均费用最高的为中央属医院，从2002年22.1元增长到384.1元；省属次之，从2002年153.0元增长到302.2元；地级市属、县级市属医院再次；县属医院最低。社区卫生服务中心和乡镇卫生院门诊人均医药卫生费用变化趋势较为平缓，其中乡镇卫生院门诊人均医药费用最低。
三、讨论
首先，人口老龄化的加剧，居民受教育程度的提高以及对疾病认同程度的提高使得2004年至2013年居民两周患病率呈显着上升趋势，同时，2004年至2013年各种类型医疗卫生机构门诊诊疗人次总体呈上升趋势。居民两周患病率与门诊诊疗人次数呈正相关。
门诊诊疗人次占总人口比值呈上升趋势。2004年至2013年各种类型医疗卫生机构门诊诊疗人次与总人口的比值中可以看出，从2004年各类型卫生机构门诊诊疗人次与总人口比值为3.03上升到2013年5.38。各种类型医疗卫生机构门诊诊疗人次与总人口的比值总体呈上升趋势。
总的来说，由于人口老龄化的加剧，居民两周患病率增加，门诊诊疗人次所占总人口比重的上升，使得门诊诊疗人次数的逐年增加。除此之外还与2009年新医改的实施，公立医院改革，2003年医保支付制度的完善，以及农村改革的实施密不可分。另外，国家的发展，经济水平的增强，居民受教育程度的提高，健康意识的增强也是导致其上升的重要原因。医院规模与技术的增强，服务质量的提高也是诊疗人次数上升的原因。
其次，人均医疗费用的增长一方面与国家经济水平的发展，医疗技术的进步，物价水平的增长有一定的关系，另一方面还与医疗保障体系的完善有一定的关系。
国内生产总值的增长。2002年至2013年国家经济发展较快，国内生产总值从120332.69亿元增长到636138.73亿元。国内生产总值的变化与医院门诊病人人均医疗费用变化呈正相关。
基本医疗保险的发展。我国基本医疗保险有三种，其中影响较大的有新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险。2003年1月我国国务院颁发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》开始进行新型农村合作医疗的试点行动，截至2009年，全国新农合参合人数超过8.3亿，其中农民的参合率为94%。2007年7月，国务院发布《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》开始试点实行，覆盖城镇非从业人员，截至2010年底，参加城镇居民基本医疗保险19472万人，基本医疗保险的覆盖面进一步扩大。
