田海霞 郭秋霞
摘 要：2015年国办发35号文件关于城市公立医院综合改革基本目标的内容中明确，破除公立医院逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保证可持续性的运行新机制。X医院通过一系列方法措施监督引导各业务科室围绕这一管理目标开展工作，取得良好效果，文章对此进行了分析探讨。
关键词：合理控制 动态管理 数据驱动
中图分类号：F233 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2024）05-244-03
破除公立医院逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保证可持续性的运行新机制，到2017年“看病难、看病贵”明显缓解，医药费用不合理增长得到有效控制，这是2015年国办发35号文件中城市公立医院综合改革基本目标的内容。各省主要通过取消药品加成、提高医疗服务项目收费。节省了多少钱就提高多少劳务技术价格，提高的劳务技术价格医保要纳入到报销范围等措施来实现这一基本目标。医院紧贴改革要求，通过一系列方法措施监督引导各业务科室围绕这一管理目标开展工作，取得了良好的效果。在2022年三级公立医院绩效评价指标中住院患者费用增幅控制、住院患者药品费增幅控制、医疗服务收入占比都取得了不错的成绩，同时医院医疗技术和效率也得到了相应的提高。
一、对标准找差距，分析现状定方案
X医院的总收入由药品收入、医疗服务收入、医技检查检验收入、卫生材料收入等组成。X医院以2014年作为基础年，以2022年作为结果年，对X医院通过一系列有效措施实施后进行数据对比分析。
2014年X医院收入构成为药品收入占比为37.74%，医疗服务收入占比25.63%、医技检查检验等其他项目收入占比29.61%、卫生材料收入的占比7.02%。
由图1看出X医院和城市公立医院综合改革的重点监测指标的控制要求有距离。城市公立医院综合改革效果评价要求药占比不高于30%，X医院的实际药占比为37.74%，高于控制线。医疗服务收入占比不低于35%，X医院实际值为25.63%，明显低于公立医院综合改革评价要求。基于维护公益性、调动积极性、保证可持续性的改革目标，本着“总量控制结构调整”的理念，医院确定了控药品抓技术，有升有降调结构的管理思路。
二、控药费腾空间，动态管理有亮点
降低药占比、控制药费的增长，除采购阳光平台的目录内药品、对辅助用药分类管理、进行处方点评、一类手术切口和抗生素使用率等日常管理外，年初根据医院各业务科室的专业特点制定各科室药占比控制目标，按月对科室的使用情况进行考核，重点监控对全院药占比影响敏感性高的科室，同时强调科室对住院患者抗菌药物使用、辅助药品占比等进行自我监测评价，取得了良好的效果。同时取消药品加成后，医院加强重点药品采购和使用的监控管理，通过带量采购模式采购药品，实现以量换价，从而降低医院的药品采购成本。
（一）科学合理定标准
有评价标准才能进行有效的监测评价，而且监测标准既不会造成医疗质量的降低又可以有效限制医疗行为。几年来医院坚持用相对科学合理的方法动态调整各科室的药占比控制指标。年初组织有临床、药学、病案、财务等多学科专家，通过对各业务科室上年疾病顺位前20种疾病诊断名称以及各科室用药量的前20种药品名称，进行相关性分析;对各科室全年手术切口与抗生素使用情况进行评价，剔除与疾病相关性不大的药品尤其是辅助药品、一类切口使用抗生素的年消耗量，重新计算科室的药占比并以此作为科室下年度的控制标准。
（二）院级质控不死板
按月对各业务科室的药占比指标控制结果进行考评，考核结果和绩效分配挂钩。但当科室的疾病谱发生变化时，科室提出申诉，医院调阅病案诊断和用药排序情况组织专家分析，如果情况属实则会动态调整考核标准，减少科室对药占比考核的对抗情绪。
（三）科室质控有特色
科室成立抗生素使用质控小组，制定抗生素使用流程，并分季度对科室的抗生素使用的指征把握情况、抗生素使用时长、超长使用抗生素的疾病种类进行分析，通过质控抗生素使用率和使用天数有明显的改善，对药占比的控制起到了积极的作用。
三、调结构抓技术，分层分析找重点
医疗服务项目价格构成分为四类，综合医疗服务、医技诊疗、临床诊疗、中医及民族诊疗。通过对医疗服务项目价格构成分析，影响医疗服务收入占比的因素主要包括综合服务类项目和临床诊疗类项目两大类。其项目主要由诊查费、护理费、床位费、治疗费、手术麻醉费组成。前三项基本属于综合服务类项目，后两项属于临床诊疗类项目。通过2014年医疗服务收入各项目的排列图可以看出，治疗费是医疗服务收入的金额为9881万元，占医疗服务收入的56.69%，而手术费、护理费、床位费、诊疗费等四类项目的总量和占比都有很大的提升空间。通过进一步分层分析，依据两类项目的属性分别提出了不同的管理思路。
（一）综合服务抓效率
医院建立价格动态调整的长效机制按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在科学合理的基础上分析比价关系，建立医疗服务价格动态调整机制，重点是提高诊疗、手术、康复、护理等体现技术劳务价值的医疗服务价格，降低价格偏高的检查检验和大型设备治疗项目，实现公立医院在医疗费用总量不变的前提下，提高医疗服务收入的占比。
综合医疗服务包括一般医疗服务，一般检查治疗、社区卫生服务和预防保健项目。床位费、护理费、诊疗费基本包含在这类项目里，技术不难而且大多和医疗服务天数和次数有关，只要效率提高，这类收入就会相应提升。医院以查找影响服务效率的关键因素为突破口，重点从开展业余门诊、特色专科门诊、考核门诊住院比率、开展微创手术、48小时手术、提供业余时间检查等方面方面入手抓效率提升，同时辅之于相应的绩效措施鼓励多劳多得。
（二）临床诊疗抓技术
通过对临床诊疗类项目的进一步分层，分析其重点是临床系统诊疗和手术治疗，临床系统诊疗主要由非大型设备检查项目、各种试验和治疗项目为主，大部分的治疗类项目包含在这一大类里，随着三级公立医院定位发展要求，提升疾病的难度和医院的治疗能力是关键。手术治疗是按解剖部位从上到下，由近端到远端，由浅层到深层的原则排序。提升手术项目的医疗服务项目价格是本次“腾笼换鸟”的重要举措，从医院医疗服务收入排列图可以看出，这部分内容是医院应该强化的重点。因此医院提出了技术强院的管理思路。
（三）摸清基础定目标
在整体管理思路的框架下，医院对2014年数据进行摸底分析，X医院年出院人次50000次、门诊人次100万人次，疑难危重病10000例，三级手术例数3000例，四级手术例数2000例，手术例数占出院人次比例21%。各项指标和同行、和三级公立医院功能定位发展要求还是有很大的差距。医院对标标准、对标同行、组织全员找差距并分析影响各项指标的因素，出台人、财、物配套措施及考核方案;科室针对人、财、物配置制定各项运行指标的工作目标，通过两上两下沟通博弈的方式确定各科室最终年度目标。每年稽核工作重点和政府要求进行项目增补。
（四）数据驱动抓运营
1.组织全院中层以上干部开展经营分析会，展示全院各科室的效率和关键控制指标的运行情况，并进行同类科室的横向比较，强化科室负责人的比、赶、超意识。
2.给各科室的全体医护人员进行本科室运营成果分析，让全员知晓、全员参与科室运营管理活动。
3.针对医院运营中的个别突出问题开展专题分析，组织相关人员围绕问题共同讨论解决办法，疏通梗阻提高效率。
（五）绩效分配风向标
医院不断完善绩效考核的指标体系，重点突出医疗服务质量、医疗行为规范等指标，有效降低患者的医疗费用，提高患者就诊满意度，通过制定公平合理易操作的考核标准，医务人员的劳务价值的付出与薪酬的获得匹配，激发医务人员工作积极性，优化医院收入结构。
1.建立以门诊、住院工作量、成本消耗为基础，以提供服务过程中的技术难度和风险高低作为岗位系数进行分配结果调整的绩效分配制度，实现在多劳多得的基础上体现优绩优酬。
2.提升手术科室三级、四级手术的奖励标准，鼓励科室开展高难度手术。增设48小时快速手术奖励，加快手术病床周转。
3.对经过医院技术专家委员会评审通过的新技术新项目给予政策倾斜，鼓励科室开展系技术新项目。
4.查找医院服务流程的梗阻环节，给予非工作时间单独的绩效分配政策，鼓励科室和员工开展业余时间门诊和检查治疗工作。
5.年末组织绩效考核专家组成员对各科室效率指标、技术指标、重点监测指标的目标的达成情况进行综合评价，分等级进行绩效鼓励，增强科室的目标管理意识。
（六）控制各项成本支出，提高经济效益
1.医院加强支出预算管理，优化资源配置。医院年初根据医院总预算制定分到科室成本预算指标，通过日常的全成本核算比对预算完成情况分析预算差异的原因，采取有效的预算控制措施，确保医院经营目标实现对于医院未来的财务活动成本及决策方案，做出科学合理的预测，如设备购买，购买前先进行设备可行性研究，对50万元以上改造或新建项目，实施预算绩效评估。
2.不断创新成本管理机制，完善成本核算制度。医院采用全成本核算方法，根据医院自身成本特点和成本管理规定，不断完善核算医院成本归集和分配方法，定期对科室执行情况进行分析，发现差异及时与科室进行沟通，及时提出改进建议。同时鼓励科室调整科室业务重点，开展新项目和新技术，提高医院整体效益。
3.加强物流管理，从业务源头上控制采购成本，医院采用集中招标采购的方式来降低批量卫生材料和医疗设备的采购成本，对卫生材料采用分类管理法，尽可能减少浪费和损失，提高医院的资金周转率，按照历史数据和实际情况分析，逐步建立各类消耗卫生材料和药品的消耗标准，在保证医疗质量的前提下，加强诊疗过程中卫生材料的消耗管理，特别是不收费卫生材料的管理，降低医疗成本支出。
四、效果
通过事前预算规划、事中运营监测、事后评价激励的闭环管理，医院的各项运行指标有了明显的改进。住院患者的均次费用和住院患者的药品费用增长比例得到有效控制，这两项指标2022年末增幅为2%和—13%，均优于全国儿童医院的中位数。医疗服务收入占比有了明显改善，占比达到了37%，高于全国的中位数。出院患者手术占比、微创手术占比、医院手术患者占比也优于全国中位数水平。三、四级手术占比也明显提升，疑难危重病例也稳步提升，医院进入了良性循环状态。
综上所述，从管理的角度找动因、选指标，从改善动因的相关措施入手，用激励和考核并举的方式，实现了最终财务指标的改善。如分析影响医疗服务收入占比的关键因素是提高服务效率和技术水平。因此选取了许多提高效益的指标和提升技术水平的指标，确立各科室这些业务指标的目标值，过程考评监督，绩效杠杆引导，最终实现事前、事中和事后控制。
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（作者单位：山西省儿童医院 山西太原 030013）
[作者简介：田海霞（1982—），女，高级会计师;郭秋霞（1966—），女，高级会计师。]（责编：建峰）
