彭子姝 张婷婷 黄线线 田雅欣
关键词：家庭医生;经济学分析;供给;需求
本文为国家级大学生创新创业项目：创新训练项目：“基于新时代政策中国式‘家庭医生发展阻力的经济学研究”（项目编号：201811688025）
中图分类号：R197.1 文献标识码：A
收录日期：2018年11月21日
一、家庭医生供需现状国外经验分析
准确把握国外家庭医生结构，了解国外家庭医生供给需求的规律，不仅在理论分析中有重要的地位，而且对于提高我国家庭医生数量和质量有着重要的借鉴意义。下面从美国、英国、古巴三个国家来对国外家庭医生供需现状进行描述，并分析得出我国家庭医生新时代背景下的发展经验。
（一）美国家庭医生供需现状。美国居民81%的医疗需求选择家庭医生，家庭医生占比临床医生的60%。这与其模式有相当大的关系—商业保险型家庭医生，由保险公司购买家庭医生的服务。对于低收入人群设有HMO保险，由保险公司指定私人医生服务;对于高收入人群设有PPO保险，可自行选择私人医生服务。签订商业保险协议后，除非急症可直接去医院，其他疾病需要进一步专科治疗的，若非家庭医生介绍，否则医院不接诊，或者治疗后的费用不予保险费用报销，并且由于家庭医生了解家族病史，所以自治疗和再转诊更加全面可靠。美国家庭医生培养采取4+4+1+2模式，即4年本科非医学专业学习完成+4年医学院不分专业、科室学习通过+1年医院实习考取医师证+2年分各专业培训，使其具有全面的技术培养和实践。
（二）英国家庭医生供需现状。英国门诊服务需求约90%由全科诊所提供，家庭医生占比临床医生的57%。模式—福利型家庭医生，由政府税收购买家庭医生的服务。英国实行全科医生“第一防线”制度，居民只有在全科诊所注册后才能进入卫生系统，英国医院不直接接收病人，门诊病人都要由全科医生转诊导入，否则病人将无法入住医院、会诊专科医生。英国家庭医生培养采取5+2+1+2模式，即5年基础培训+2年理论及轮值实训+1年专科医生及急救医生培训与考核+2年从事综合性医院专科医生的工作。
（三）古巴家庭医生供需现状。古巴家庭医生供需呈现金字塔形状的三级医疗卫生服务网络，容易看出其供需都集中在家庭医生服务上，由政府资金购买全科医生服务，医疗服务费用在居民手中大幅降低，同时保持家庭医生工资水平不降低。因此，家庭医生服务制度在古巴实现几乎全覆盖。古巴家庭医生培养采取6+3+2或6+3+3模式，即6年医科大学毕业+3年专科医生教育+2或3年的业务训练工作。
二、中国家庭医生供需现状分析
劳动力供给是指劳动市场可供录用的人力资源。影响劳动力供给的因素包括：劳动力价格、其他要素价格、社会就业意识和择业心理偏好（例如一些失业人员宁愿失业也不愿从事一些苦、累、脏、险的工作）、劳动力数量、劳动力对闲暇的偏好等;劳动力需求是指在一定时期，某种工资率下愿意并且能够雇佣的劳动量。影响劳动力需求的因素包括：劳动要素价格，其他要素价格，消费者利润量或收入水平，相应的市场环境或需求偏好，未来预期，生产、人口规模，政府政策，科技的进步等。下面本研究将就经济学中影响劳动力供给和需求的因素展开分析。
（一）国内家庭医生供给侧现状
1、国内薪酬激励力度不足，实际从业占比稀少。国内家庭医生提供劳动力的价格偏低。英国家庭医生的年平均薪酬折合人民币32万元～60万元，是国内平均薪酬的2倍;美国家庭医生的年平均薪酬折合人民币69万元～138万元，是国内平均薪酬的2～7倍;而中国国内家庭医生在全国大多数地区实行薪酬封顶制度，最高收入不过8万元。可见，外国对家庭医生行业财政政策的投入远远高于我国财政政策的投入，国外家庭医生的薪酬远高于其他行业的收入而我国家庭医生收入普遍偏低，因此与国外家庭医生相比、与国内其他行业相比薪酬激励力度明显不足，造成国内家庭医生实际从业人数占比行业比例小，甚至容易出现医疗行业人才外流现象，加剧国内家庭医生供给不足的情况。
2、区域社会发展不平衡，覆盖分配不全面。家庭医生的社会就业意识。区域社会发展不平衡包括经济、地区发展不平衡，会出现“孔雀东南飞”、“宁要大城床，不要小城房”等家庭医生医疗人才流向发达地区、落后地区家庭医生医疗人才短缺的社会就业现象，甚至我国城市包含70%以上的优质卫生服务，而最广大的农村只包含不足30%的卫生服务，医疗资源严重不足，湖北、河南、湖南等省农村医疗队伍中，本科生仅占比1%左右，专科生仅占比10%～20%左右，其余为中专以下医学水平。我国近九成地区处于中等收入以下的落后或农村水平，也就是说，我国目前近九成地区面临家庭医生医疗人员、医疗设备供给短缺的情况，很难实现全国家庭医生真正普及。
3、民众不信任，家庭医生尊重需求无法满足。医务人员择业心理偏好。就家庭医生的利益诉求分析，家庭医生不仅需要经济性的利益诉求，更有受到心理性尊重的利益诉求;就马斯洛需求理论分析，同样在满足生理、安全、社交需求后，要求尊重需求。我国家庭医生培养方案使其具有较高的综合性而缺乏专业性，但国内群众更加认同专业性较高的专科医生，因此家庭医生的心理上受尊重的偏好没有得到满足，根据社会认同理论：如果个体所在的群体没有得到社会认同，个体可能会选择离开目前的群体。综上使得其被转行和被选择供给受阻。
4、全科医生培养数量不足。国内家庭医生劳动力数量短缺。据2016年的统计数据，我国2016年注册为全科医学专业总人数为77，631人，其中取得全科医生培训合格证的总人数为131，452人，对比我国新时代步入现代化强国的标准实现30万家庭医生的培养数目以满足需求，每万人口拥有2～3位合格家庭医生的目标，明显看出现实情况与我国真正实现家庭医生政策所需要的家庭医生数量还有近3倍的差距，我国家庭医生培养数量严重不足。
5、社区化程度不足，间接导致家庭医生工作量超负荷，居民签约成本大。任何劳动力都有对闲暇的偏好，包括家庭医生提供的劳动力。家庭医生的劳动服务相对集中于社区服务，我国社区化建设也大致在20世纪90年代初期开始发展，发展至今有很大成果，但我国居民仍以散居为主，这就造成家庭医生签约的绝大部分居民居住较为分散，由于家庭医生的服务内容包含上门服务，间接导致家庭医生工作量超负荷，闲暇时间被挤占或者缩短，工作没有带来闲暇偏好吸引，相应的工作劳动力提供会受到影响。并且由于我国对于家庭医生的相关补贴力度不大，居民为家庭医生上门服务支付的费用增加，造成居民签约成本大，因此双方积极性都不高。
（二）国内家庭医生需求侧现状
1、中国人口流动幅度大，与固定型社区服务存在错位。这主要受家庭医生劳动力相应市场环境的影响。据国家卫计委发布的第八部《中国流动人口发展报告2017》，报告指出，2016年我国流动人口规模为2.45亿人，我国巨大的人口流动显然不符合家庭医生相对固定型服务类型，造成至少2.45亿人口对家庭医生的需求缺口。
2、思想惯性，同时基层医疗卫生服务卫生机构服务能力弱加大不信任。患者的需求偏好和未来预期。“有病去大医院才能药到病除”类似的思想惯性会从行为意识上减弱患者前往社区医疗服务点诊断的需求偏好，加上我国社区医疗服务能力较弱的现实情况，患者对于社区医疗服务的预期效果会大打折扣，造成患者不想去、不敢去的尴尬局面。
3、国内养老成本较高，挤压家庭医生服务范围医养结合。对家庭医生提供劳动力服务的消费能力不足。据统计，截至2016年底，全国60岁及以上的老龄人口总计2.31亿人，占全国总人口的16.7%。有相关专家估计，到2020年中国老龄人口将提升至2.55亿人，占全国总人口比重的17.8%，到2050年，60岁以上人口比重则会超过30%。我国老龄人口比重极大，其对于家庭医生服务消费中人口红利的贡献不容忽视。但根据中国保险资产管理业协会发布的衡量老年人综合生活成本的指数——中资协-生命资产中国养老成本指数（简称ISLCI）显示，我国目前养老生活成本日益上涨，自2001年以来，ISLCI以及CPI持续上涨，2017年6月的数据显示，ISLCI较2001年初增长了81%，CPI指数较2001年初增长了48%。ISLCI与CPI之间的涨幅差逐渐增大。国内养老成本在总居民收入占比巨大，挤压了在家庭医生服务上的消费能力，因此在目前占总人口16.7%的老龄消费者中，对家庭医生的消费需求明显存在压力。
（三）中国家庭医生供需现状案例分析——烟台市莱山区部分高校、社区关于家庭医生调查现状。根据烟台市莱山区部分高校、社区调查统计结果显示：79.55%的人员听说过家庭医生这一名词，但存在28.41%的人员认为家庭医生等同于私人医生，80.68%的人不了解家庭医生的具体内容;89.77%的人员周围不存在家庭医生，9.09%的人员周围仅存在少数家庭医生，1.14%的人员周围覆盖了家庭医生;54.55%的人员想要家庭医生，36.36%的人不想要家庭医生，主要考虑起花费问题;在“你对家庭医生的担忧和建议”题目栏中存在较多有关信任、能力、花销问题的讨论。
通过调查结果分析容易得出，我国家庭医生发展处于新时代中不充分、不均衡的矛盾状态。从经济学视角来看，即为家庭医生劳动力有效需求和家庭医生劳动力有效供给处于不平衡的状态。
三、国内家庭医生供需失衡的后果
（一）供需失衡——供给需求双重不足。如图1所示，通过经济学视角分析中国家庭医生的现状，中国家庭医生的供需点已经偏离供给曲线S和需求曲线D，其现状大致处于如1图所示的位置，按照经济学理论此时仅靠价格机制、工资机制的改变影响中国家庭医生的供需是不可能的，因此需要其他影响供给和需求的因素进行干预才有可能实现家庭医生的经济学意义上平衡。（图1）
（二）5亿签约量，签而不约。2016年6月6日，国务院、医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政局、财政局、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合制定的《关于推进家庭医生签约服务和指导意见》正式发布，意味着家庭医生签约服务工作指导方案形成。据新华社2017年12月17日报道称：至2017年11月底，全国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作，超过5亿人有了自己的家庭医生，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%。这一报道却遭到网民吐槽。事实上，5亿签约量大部分属于纸质版签约量，因为严重的失衡使得消费者窥视和供给者止步，造成签而不约的现象。
（三）医生引致需求出现。引致需求是指对生产要素的需求，它是由对该要素参与生产的产品的需求派生出来的，又称派生需求。
医生引致需求解释为患者需要药品，因为药品能够提供直接的效用。医生为什么需要药材？显然，医生并不期望从药材中得到直接的效用，他追求的是，用药材来生产患者需要的药品以获取利益。正是患者对药品的需求引致了医生对药材这种生产要素的需求，称为医生的引致需求。
其他条件不变，当其他类型医务人员供给增多时，医疗供给曲线S向右移动到S'，形成一个新的均衡点E'，如图3所示，使医疗服务价格下降，降低了家庭医生的收入，这是家庭医生不希望看到的，为了维护自己的利益，家庭医生便会利用自己的信息优势和身份优势向患者诱导需求，使得患者的需求曲线D也向右移动到D'，再次形成一个新的均衡E"，如图4所示，结果阻止了医疗服务价格的下降甚至会使价格上升。（图2、图3、图4）
四、国内家庭医生供需失衡的对策
除了传统的发展全科医生培养、宣传全科医生等解决家庭医生发展阻力的对策，从经济学视角分析主要有以下对策：
（一）家庭医生劳动力收入
1、完善薪酬激励制度。我国主要实行薪金制附带含上限绩效工资给予家庭医生相应的费用，方式单一而且只能产生短期内的激励效果。因此，我国缺乏对家庭医生的长期激励，激励机制并不健全。借鉴外国对于家庭医生的支付方式，包括按服务收费（FFS）、按人头收费（CAP）和家庭健康组（FHG），使薪酬制度多样化，进而发现适合中国新时代激励国内劳动力的方法。
2、加大国内财政力度。分析英国、美国、古巴关于家庭医生的政策，不难发现家庭医生制度发展最好的这些国家几乎都实行了政府财政政策的直接支持（财政资金购买家庭医生服务）或间接支持（财政税收购买家庭医生服务），我国国内虽然也是国家购买家庭医生服务，但从国内家庭医生供给侧现状国内外家庭医生薪酬对比就可以明显发现，具有相当大的差距。
3、政府统一医疗机构之间、医生之间、医疗机构与医生之间的利益分配问题。家庭医生服务属于准公共产品的属性已被广泛认同，表明政府在其中要发挥引领推进统一的作用，对于目前国内出现的医院与基层医疗机构争抢患者、家庭医生是否会考虑转诊患者、家庭医生与社区卫生服务机构低契合关系，政府应从中协调不同利益团体之间的利益关系，从而为各团体更好分配利益，才可能避免出现职业缺席现象。
（二）家庭医生劳动力数量。目前，我国家庭医生较大范围属于政府供给现象，但由于政府资金的有限性，对家庭医生服务这类公共物品的供给可能会停滞甚至减少。政府与市场具有一定程度的可替代性和互补性，运用市场供给（社会化供给）可以达到政府利用市场资源提供公共物品和服务的目的。事实上，在国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案中，就明确提出要“大力发展非公立医疗机构”，“鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区）依法开办私人诊所”，私人医疗供给的注入使得医药服务领域实现了几乎全面覆盖，类似的，在家庭医生指导发展方案中可以借鉴。
（三）宏观经济政策
1、医养一体模式。发达国家较早进入老龄化社会，相应的在养老方面采取了一系列的措施，他们比较成功的养老服务体系被称为“长期护理”或“整合照料”，旨在为老年人提供长期、综合的服务，包括生活照料、医疗康复、临终关怀等全方位的服务。在中国可以发展“医养一体”服务模式，使得老龄人获得养老、医疗组合套装，其中节约的机构用地费用、占地费用等可用于模式补贴，减轻老龄人医养一体服务的负担，无形中产生了家庭医生的服务需求。
2、社区化建设。社区化建设不仅对于家庭医生制度的发展有着很重要的作用，对我国社会区域经济、统筹管理也有着重要的作用。社区化建设使得居民集中，有利于减轻家庭医生工作量和统一医疗服务项目安排，将会大大节省人力物力，缓解当前家庭医生供给不足的现状，也将有利于之后家庭医生的人才质量筛选，避免因需求量增加放低入职家庭医生的门槛。
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