黄走方，李海亮
(赣南医学院第一附属医院血液内科，江西 赣州 341000)
1例慢性粒单核细胞白血病的病情演变并文献复习
黄走方，李海亮
(赣南医学院第一附属医院血液内科，江西赣州341000)
目的：提高对慢性粒单核细胞白血病的诊断及认识。方法：报告1例慢性粒单核细胞白血病患者的病情演变，并就其临床特点、诊治过程进行讨论。结果： 多部位、多次行骨髓病理活检支持CMML的诊断。结论：慢性粒单核细胞白血病可能起初表现为单纯红细胞生成障碍，需要动态观察血象及随访患者骨髓及骨髓病理活检。
慢性粒单核细胞白血病；纯红细胞性再生障碍性贫血
慢性粒单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia,CMML)，是一种以成熟/幼稚粒细胞和成熟/幼稚单核细胞增生异常为特点的少见血液病，多数在60岁以后发病，男女比例约1.5～3∶1，具体病因不明[1]。2002年WHO造血和淋巴细胞肿瘤分类将CMML归属于骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病(MDS/MPD)。现报道1例慢性粒单核细胞白血病的病情演变，并结合文献进行分析。
1 临床资料
1.1病例资料患者女，61岁，头晕、乏力半年余，加重1周入院。患者2014年4月底无明显诱因出现晕厥1次，无抽搐、口吐白沫，数分钟后自行缓解，平日有头晕、乏力，上楼时伴有胸闷、气紧，无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无腰背部及关节疼痛，就诊当地县医院，查血分析示血红蛋白85 g·L-1，白细胞 5.37×109·L-1，血小板 105×109·L-1，中性粒细胞比例48%，单核细胞比例13%，平均红细胞体积72 fL，平均血红蛋白量29.0 pg，平均血红蛋白浓度325 g·L-1，考虑缺铁性贫血，予以补铁治疗无效。患者头晕、乏力进行性加重，2014年9月17日转诊我院，入院体格检查重度贫血外观，全身皮肤黏膜苍黄，巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，心肺查体无异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋弓下2 cm触及，质中，无压痛，查血分析示白细胞 4.78×109·L-1，血红蛋白75 g·L-1，血小板 83×109·L-1，中性粒细胞比例36%，淋巴细胞比例43%，单核细胞比例14%，嗜酸性粒细胞比例8%；HAm试验及Coombs试验均阴性，贫血三项示铁蛋白1 307 ng·mL-1，维生素B121 525 pg·mL-1，叶酸>20 ng·mL-1。腹部彩超示:(1)肝脏回声较密、较粗；(2)脾肿大(长151 mm，厚51 mm)。骨髓活检示:(1)红细胞系增生减退；(2)粒细胞系增生显着，中晚幼粒细胞以下阶段居多，伴嗜酸性粒细胞比例增高；(3)巨核细胞系增生，13个·mm-2，多数胞体小，核少。Gomori(+++)，Fe(+)，提示骨髓增殖性疾病伴网硬蛋白增多。骨髓细胞形态学示增生明显活跃，红系增生极度减低，铁染色示外铁(+++)。地中海贫血基因确证试验检出SEA缺失，诊断地中海贫血明确，骨髓红系减低原因未明确，予输血治疗后好转出院。2014年11月就诊广州市某医院，行骨髓细胞学示骨髓增生活跃，红系4%，考虑纯红细胞性再生障碍性贫血骨髓象；骨髓活检示骨髓增生，以粒细胞为主，伴T淋巴细胞轻度增生，免疫组化MPO大量粒细胞(+)，CD117(+)细胞明显增多，呈单个散在分布，网状纤维染色(++)，FISH检测EGR1阴性。予以环孢素及中药治疗，患者服用环孢素1月后自行停用，坚持使用中药治疗，效果不明显，期间监测血分析示白细胞有所上升，一般在17×109～27×109·L-1，血小板有下降趋势。2015年2月21日因左上腹部痛至我院复查病情，查血分析示白细胞 29.8×109·L-1，红细胞 1.63×1012·L-1，血红蛋白46 g·L-1，血小板 24×109·L-1，单核细胞比例25%。上腹部CT示脾脏增大，其内低密度灶，边缘稍模糊。血涂片见成熟单核细胞占22%。骨髓细胞学示：增生活跃，粒系增生活跃，各阶段比例增多，中性粒细胞轻度左移，原始+早幼粒细胞轻度增多，占4%，红系增生减低，幼红细胞比例减少，巨核细胞6个/全片，血小板少见，单核细胞轻度增多。骨髓活检病理示骨髓增生活跃，造血成分90%，粒系增生活跃，各阶段细胞均可见，未见明显幼稚前体细胞异常定位，红系增生低下，以中晚幼稚细胞为主，可见红系造血岛，巨核细胞数量大致正常，单圆核巨核细胞易见，未见纤维组织增生，免疫组化示CD34阳性指数约3%，MPO大部分细胞阳性，CD61巨核细胞阳性，可见小巨核细胞；融合基因BCR/ABL1、PDGFR1阴性。后多次复查血分析，患者单核细胞比例均在20%以上，计数均在3.0×109·L-1以上，考虑诊断慢性粒单核细胞白血病、α型地中海贫血。
1.2治疗经过2014年9月17日予输血治疗，头晕、乏力改善，贫血症状缓解，好转出院。2014年11月予以环孢素及中药治疗， 1月后自行停用环孢素，坚持使用中药治疗，头晕、乏力有所缓解。2015年3月开始予以沙利度胺 100 mg每晚1次治疗。2015年3月6日出院后继续服用沙利度胺，头晕、乏力明显改善，复查血红蛋白有上升，稳定在60 g·L-1以上，白细胞无下降，最高升至90×109·L-1。2016年1月6日因左上腹痛、纳差再次入院，血分析白细胞77.98×109·L-1，红细胞 2.96×1012·L-1，血红蛋白72 g·L-1，血小板 20×109·L-1，单核细胞比例40%。腹部超声示肝脏肿大(左叶长90 mm，厚86 mm，右叶斜径157 mm)，脾脏肿大(长228 mm，厚79 mm)，脾内片状低回声。骨髓细胞学示增生极度活跃，原始粒细胞占13.5%，早幼粒细胞占8.5%。外周血片原始粒细胞占19%。免疫分型示幼稚细胞占有核细胞的22.38%，主要表达CD13、CD34、CD117、CD123、CD33、CD38、MPO、HLA-DR;单核细胞占19.46%，主要表达CD13、CD33、CD56、CD38、CD117、CD11b、CD14、CD123、HLA-DR。1月12日予以HA方案(高三尖杉酯碱2mg每日，阿糖胞苷100 mg每日)化疗4天，患者纳差加重，要求终止化疗，自动出院，至今存活。
2 讨 论
CMML的临床表现、血象、骨髓象和生存期均有很高的异质性，多见于老年人。其诊断标准[2]为：①持续性外周血单核细胞增多>1×109·L-1；②费城染色体阴性，融合基因BCR/ABL阴性；③外周血和骨髓中原始细胞<20%；④髓系中1个或1个以上细胞系别有发育异常，如果无发育异常或极微，但其他条件符合，且有以下表现者，仍可诊断为CMML。骨髓细胞有获得性细胞遗传学克隆异常，或单核细胞增多已持续3个月以上，而且排除所有能引起单核细胞增多的原因。患者初诊时有贫血症状，有脾肿大体征，血分析示血红蛋白减低，呈小细胞低色素性贫血，地中海贫血基因检测出SEA缺失，诊断地中海贫血明确，但不能解释骨髓红系减低、外周血单核细胞比例升高及骨髓活检提示骨髓增殖性疾病原因。在疾病进展过程中，患者白细胞在20×109·L-1以上，单核细胞比例明显升高，单核细胞计数在2015年2月后恒定在3×109·L-1以上，骨髓活检病理有病态造血表现，诊断慢性粒单核细胞白血病成立。此患者在2014年11月在外院凭骨髓红系增生极度减低，考虑诊断纯红细胞再生障碍性贫血，因当时血片及骨髓片单核细胞计数无显着升高，脾脏肿大考虑为合并疾病地中海贫血的表现，造成误诊。
CMML常合并显着纤维化，由于网硬蛋白的不同程度增多，能阻留细胞的抽出，加之抽吸涂片往往易遭静脉血窦血液稀释，从而引起涂片结果与病理活检结果不一致，故骨髓病理活检对涂片起到补充、修正作用。应重视多部位、多次行骨髓病理活检，从而提高对CMML诊断的认识。此患者初诊时骨髓象及骨髓活检病理的不一致，导致诊断的困难。CMML无特征性染色体异常，近70%患者为正常核型[3-4]。
有学者认为CMML临床分期和慢性粒细胞白血病相同，也可分为慢性期、加速期、急变期[5]。慢性期以对症、支持治疗为主，贫血患者可检测血清促红细胞生成素浓度，浓度低时可予以刺激促红细胞生成素药物治疗[6]。沙利度胺治疗也能改善贫血，本文患者服用沙利度胺后近九月不需要输注红细胞，达到治疗效果。去甲基化药物如地西他滨治疗可取得疗效[7]。急变期参考急性白血病治疗手段，因CMML患者骨髓造血功能差，容易有严重的骨髓抑制，要掌握化疗药物剂量。造血干细胞移植可延长CMML患者生存期[8]，但因高龄、身体状况差、肝脾肿大、门脉高压等因素，容易出现植入失败或出现严重的肝脏毒性。根据欧洲血液和骨髓移植组的数据[9-10]，CMML移植患者非复发死亡率达37%。
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R557+.2
A
1001-5779(2016)04-0620-03
10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.036
2016-01-26)(责任编辑：刘仰斌)
