张凭君，何承强

(于都县中医院，江西 于都 342300)

前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折是一种常见的关节内骨折，常见于儿童及青少年。如果不及时处理容易引起膝关节不稳甚至残疾[1]。Meyers-Mckeever分型(分为四型)认为Ⅱ～Ⅳ型骨折常由关节过伸时扭转暴力所导致，或者外翻外旋位的暴力直接作用于膝关节所引起，骨折通常移位较明显，需要解剖复位并坚强固定。传统的手术方法主要有切开复位，通过螺钉、钢丝等内固定材料固定，但是存在着创伤大、术后极容易引起关节僵硬及远期疗效不理想等并发症。2014年3月～2017年9月, 本院采取关节镜下带袢钢板联合爱惜帮线治疗儿童前交叉韧带止点撕脱性骨折12例，临床效果满意，术后康复效果良好, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年3月～2017年9月我院骨伤科收治的Meyers-MckeeverⅡ～Ⅳ型骨折患者12例。其中男8例, 女4例；年龄6～15岁, 平均年龄12.7岁。Ⅱ型7例，Ⅲ型5例;并发半月板损伤3例。12例患者均为闭合性骨折,无血管及神经损伤。受伤至手术时间3～5 d, 平均4.2 d。所有患者均为急诊收治入院，入院膝关节专科情况：膝关节不同程度肿胀，疼痛，关节屈伸活动受限，Lachman试验及前抽屉试验均为阳性。入院后完善膝关节正侧位、核磁共振、CT等检查。并予以患肢抬高，冰敷等措施消肿。

1.2手术方法所有患者均采取全身麻醉，仰卧位，膝关节屈曲90°并安装踏板，大腿根部上充气式止血带。待麻醉成功后，消毒铺巾，常规建立关节镜膝关节前内侧及前外侧手术入路。首先大量等渗盐水冲洗关节腔，将关节腔内积血冲出。然后探查关节内损伤，探查顺序为先仔细探查髌上囊及关节外侧沟，再探查髁间窝及内侧沟，然后仔细用探钩检查内外侧半月板前后角及后根部是否有损伤，检查前后交叉韧带的张力。必要时探查后内侧间室是否有游离体或者Ramp区域损伤。用组织抓钳将凝血块及关节内游离体取出，破裂的半月板予以修整成型或者行全内缝合。探查骨折块，并用刨刀将卡压于骨折端的血肿及滑膜组织清除，并使骨折创面适当新鲜化，将胫骨端骨床刨去1 mm以骨床鲜红微出血为宜，尝试先行复位骨折块，同时检查前交叉韧带张力，然后在胫骨结节内侧约1 cm处，切一约2 cm斜行切口直达骨面。在骨床后缘中央部用前叉导向器导向，在胫骨制作做2.0 mm隧道，将Ⅱ号普迪斯缝线用硬膜外穿刺针引入关节内做牵引线，用抓线钳引入一根带有另外一根5号爱惜帮线的5号爱惜帮线，两根爱惜帮线相互交叉。另一根线绕过前叉止点骨块，并于此时在骨床前方制作2个1.0 mm的隧道，交叉引入5号爱惜帮线的两端。植入带袢钢板，并用探钩予以骨折块复位，在骨折块完全复位检查无翘起后，分别拉紧固定2根爱惜帮线的两头，使骨折块达到坚强固定。检查骨折块的稳定性并用探钩检查前交叉韧带的张力，伸直膝关节，检查是否有撞击，大量生理盐水冲洗。丝线缝合伤口，外盖无菌敷料，使用弹力绷带加压包扎，表盘式可调节支具伸直位固定膝关节。

1.3术后处理麻醉苏醒后即指导患者行踝泵功能锻炼及膝关节直腿抬高练习。术后第2 d至术后3周继续伸直位锻炼股四头肌肌力及髌骨的左右推移训练，以防止肌肉萎缩及髌股关节内滑膜组织粘连。术后3周可在支具保护下30°以内被动关节屈伸训练，术后4周支具保护下部分负重及加大角度屈伸锻炼。术后6周左右复查膝关节正侧位片，开始逐步过渡到关节正常活动及完全负重。

1.4疗效评价术后嘱患者定期门诊随访，术后3个月内每个月复查膝关节X线，术后3个月时做Lachman及前抽屉试验检查前交叉韧带稳定性并复查膝关节磁共振，术后1年时用Lyshlom膝关节功能评分及IKDC膝关节功能评分评价膝关节功能。

2 结 果

2.1围手术期情况所有患者均手术顺利,术中出血5～10 mL,平均6 mL。手术时间42.5～60.2 min,平均50.3 min。术后第3 d复查膝关节X线片显示骨折复位良好带袢钢板位置良好。

2.2随访结果术后患者随访时间12～18个月, 平均15.8个月。术后12个月随访时, 所有患者膝关节屈伸活动正常，无疼痛，无下肢短缩及跛行。膝关节活动度及关节功能评分较术前均有显着改善，见表1。

术后3月复查X线示骨折已完全愈合，未见明显骨折线，膝关节磁共振示前交叉韧带连续性及张力良好。典型病例见图1。

图1 术前术后膝关节X线

表1 术前术后患者膝关节活动度及关节功能评分对比

注：患者膝关节活动度及功能评分术后较术前均有改善，差异有明显统计学意义(P<0.001)。

3 讨 论

随着国家二胎政策的全面放开，儿童运动损伤也引起了人们的重视。前交叉韧带止点撕脱性骨折作为一种特殊的关节内骨折，骨骺尚处于发育期且膝关节为承重关节，所以更是要慎重处理。儿童由于其生理特性，骨骺尚未闭合，其关节软骨较韧带而言结构较弱，在遭受扭转暴力时容易引起撕脱骨折[2]。有文献研究表明，前交叉韧带止点撕脱性骨折占前交叉韧带损伤的14%，而且发病率有上升趋势[3]。治疗目的首先是解剖复位骨折块，然后恢复前交叉韧带的张力及生理功能。Meyers-Mckeever分型示，Ⅰ型骨折骨折块无移位或有轻度移位，在外固定下，多可愈合，此类型骨折可考虑保守治疗，但如果骨折不愈合，或者后期复查显示骨折块有移位也应积极考虑手术。但是Ⅱ～Ⅳ型则需要尽量解剖复位，处理不当会影响关节的稳定性甚至影响骨骼的生长发育导致残疾。

在关节镜外科发展之前，处理这类型骨折通常为切开复位，并用螺钉固定，创伤大，容易损伤骨骺，而且术后关节内组织的粘连常会引起关节僵硬，目前多已不采用。1982年Mc Lennan首次报道了运用关节镜微创治疗此类型骨折，此后随着运动医学理念的不断发展及关节镜器械的不断更新，关节镜下治疗此类型骨折临床效果显着，已经成为骨科医生治疗此类骨折的首选[4]。目前镜下治疗此类型骨折根据手术理念的不同手术方式可分为经胫骨隧道使用缝线或钢丝固定技术、镜下使用锚钉或者螺钉固定技术、规避骺板固定技术等。目前主要选择内固定物有可吸收或不可吸收缝线、钢丝、带线锚钉、拉力螺钉或可吸收螺钉等。杨坤等[5]利用丝线三角形缝合治疗此类型骨折，临床效果满意。刘华等[6]利用带线锚钉修复前交叉韧带止点骨折取得良好效果，主要是运用带线锚钉在骨折的损伤区域精准定位前交叉韧带止点足印区，使用锚钉上的缝线进行骨折块的固定，使修复更加精准有效。项卫卫等[7]在关节镜下使用爱惜邦不可吸收缝线“8”字固定法治疗儿童前交叉韧带止点骨折临床效果满意，爱惜帮线能够达到坚强固定的效果且与组织兼容性良好。高庆峰等[8]使用关节镜下规避骺板八字缝线固定治疗此类型骨折患者术后功能恢复良好，通过将固定的缝线引出关节外固定，从而避免了建立胫骨隧道。

我们采取关节镜下带袢钢板联合爱惜帮线治疗这种类型的骨折的技术是三点固定法，三个固定点主要由骨床中间偏后方的2 mm胫骨隧道和骨床前方的两个1 mm胫骨隧道组成，通过过线技术使用两根爱惜帮线固定骨折块，并使用带袢钢板关节外固定两根爱惜帮线，能够使两根爱惜帮线发挥最牢靠的固定作用。在关节镜直视下，对于骨折块基本上能做到解剖复位，骨折块前方与后方均能理想的贴合骨床。有基础实验研究表明对骺板贯穿伤越大则骨生长抑制越明显，当骨骺血供没有遭到破坏时，几毫米的缺损能够被软骨增殖所修复[9]，所以以尽可能小的骨骺损伤实现牢靠的固定成为了大家的共识。相比于使用带线锚钉和拉力螺钉进行固定，我们使用光滑克氏针建立的2 mm胫骨骨隧道对于骨骺的损伤更小，术后发生骺板阻滞的风险要明显降低。传统的经胫骨隧道固定技术在胫骨外直接打结固定，对于缝线有一定切割，存在着失效的风险，植入带袢钢板固定爱惜帮线能够有效地避免了缝线的切割效应，减少了内固定的失效率，而且在骨折完全愈合后带袢钢板能在局麻下取出。对于较小的骨折块使用爱惜帮线三点固定能够避免螺钉或克氏针对于骨折块的切割作用，通过对前交叉韧带的过线技术固定骨折块，保持其完整性。相比于规避骺板固定，经胫骨隧道爱惜帮线三点固定更加牢靠，对于骨折块能够实现牢靠的固定。爱惜帮线强度和固定效果要优于可吸收缝线或者钢丝等固定材料，且组织兼容性良好，出现排异反应的可能性要低于其他固定材料[10]。

综上，我们认为，关节镜下带袢钢板联合爱惜帮线治疗前交叉韧带止点骨折，运用两根爱惜帮线的三点固定技术和带袢钢板的牢靠固定，能够对大部分这个类型的骨折实现解剖复位，以对骨骺最小的损伤实现对骨折块牢靠的固定。对于恢复前交叉韧带的张力和生理功能，尤其是对后期的康复都有着积极的作用。