傅 鑫,陈东风
(第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科,重庆400042)
1 病例报告
患者1,女,32岁,因“反复上腹不适 6个月,腹痛2个月”入院,6个月来反复上腹部不适,饱食后及夜间明显,有左侧中上腹发作性针刺样疼痛2个月,1～2 d发作1次,每次持续数秒,可自行缓解,无肛门停止排气排便,大便1～2 d 1次。院外自行服用“藿香正气液”腹痛缓解不明显,故来院明确诊治。入院查体:全腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,全腹未扪及包块,肠鸣音正常。入院后胃镜提示:贲门下胃底见一约3.0 cm×2.5 cm包块,包块黏膜光滑,活检钳探及质软,内镜诊断:(1)胃底包块(外压性);(2)慢性浅表性胃炎。行上腹部64排螺旋CT提示:左上腹腔小肠肠管明显增厚并形成软组织肿块影,向上推压位于胃底部后壁与胰腺间隙之间,可见肠系膜血管进入疝囊内,肠壁不均匀强化。CT诊断:十二指肠旁疝(左侧型)。行全消化道钡餐提示:近端空肠大部积聚在胃大弯侧,盘旋排列,钡剂通过通畅,未见充盈缺损,余空肠及回肠未见明显异常,考虑十二指肠旁疝。由于患者未出现肠梗阻症状,患者及家属了解病情后放弃手术治疗,经保守治疗复查上腹部CT提示十二指肠旁疝的疝囊有所缩小,遂出院。该患者出院诊断为十二指肠旁疝。
患者2,男,44岁,因“反复腹痛 3个月,加重伴腹胀20 d”入院,3个月来反复上腹部间断性隐痛,偶牵涉至下腹部隐痛,伴大便次数增多,便量减少,2～3次/天。入院前20 d出现上腹部饱胀,空腹时仍感饱胀,进食后加重,常自行闻及腹鸣,偶见上腹部皮肤出现局限性约鸡蛋大小凹陷,同时感上腹部隐痛加重,约5～10 s自行缓解,上腹隐痛随之逐渐减轻。查体:腹平软,未见胃肠型及蠕动波,脐周偏上轻压痛,无反跳痛及肌紧张,脐周偏上肠鸣音活跃,7次/分,偶可闻及气过水声,未闻及高调肠鸣音及金属音。上腹部64排螺旋CT提示:胃胰腺之间小肠聚拢,考虑腹内疝,建议钡餐检查。完善全消化道钡餐提示:近端空肠大部积聚在腹部左侧,排列紊乱,钡剂缓慢通过,未见充盈缺损,余空肠及回肠未见明显异常,考虑十二指肠旁疝。向患者说明病情,拟请普外科会诊行手术治疗,但患者因经济原因而出院,出院诊断为十二指肠旁疝。
2 讨 论
十二指肠旁疝是一种最常见的先天性腹内疝。左侧尤为多见,由于腹内疝发病率低(约0.2%～0.9%),但腹内疝易并发肠绞窄或缺血,致死率高(大于75%),因此早期诊断和手术治疗至关重要。由于腹内疝的临床症状可以是暂时的,缺乏特异性的症状及体征,且多与性别和年龄无关,故术前诊断困难[1]。近年来,随着医学影像检查技术的发展,为腹内疝的检出、诊断和鉴别诊断提供了新的依据。2例均有上腹部间断疼痛,发作不规律,饱食后加重,均能自行缓解之特点。例1患者无特征性临床表现,胃镜发现胃底外压性包块,进一步完善CT及钡餐等相关检查。而胃底外压性包块以脾压胃最为多见,本例十二指肠旁疝疝囊压迫胃腔实属罕见,故提示医生在临床上如发现胃底外压包块时应考虑十二指肠旁疝的可能。例2患者有较特殊症状:当上腹部皮肤出现局限性约鸡蛋大小凹陷时感上腹部隐痛加重,约5～10 s自行缓解,上腹部隐痛随之逐渐减轻。查体发现脐周偏上肠鸣音活跃,偶可闻及气过水声,未闻及高调肠鸣音及金属音。此表现充分说明:若腹内疝隐窝入口的口径大,肠管自由出入时,先天性腹内疝则可无症状[2]。一旦肠管疝入暂时未出时可导致肠鸣音活跃,甚至出现局部腹部皮肤被牵拉后有局限性凹陷的表现,若肠管一直疝入不出,可能发生绞窄,则出现绞窄性肠梗阻的症状和腹膜炎体征,必须立即手术治疗[3]。尽管腹内疝是少见的,术前难以确诊,但对特殊病例的特殊表现提高警惕,正确运用辅助检查并结合临床特点,掌握和熟悉其特征性影像表现,可以作出正确诊断。
[1]曾辉,谢勇.腹内疝的诊断和治疗[J].中国普通外科杂志,2005,14(3):212.
[2]王吉甫.胃肠外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:178.
[3]朱仕军,奉曲旭,韩峰.腹内疝所致肠梗阻32例临床诊治体会[J].腹部外科学,2003,16(6):355.
