刘向辉

(青海省妇幼保健院,西宁810007)

随着胃肠数字减影和消化道内窥镜在临床工作中的广泛应用,小儿消化道溃疡(pep tic u lcer,PU)的检出率增加。青海地区平均海拔3 000 m以上,多民族寄居,高寒缺氧,气候干燥,由于受各种内外因素的影响,形成了高原地区小儿消化道溃疡发病的特殊性。本文将近年来经治的38例病例总结分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 38例均经胃镜或消化道钡餐检查确诊为PU,患儿居住地平均海拔3 000 m。男27例,女11例;其中藏族20例,回族 7例,汉族11例。年龄6～14岁,病程3个月至2年以上。十二指肠溃疡(DU)26例,胃溃疡(GU)11例,复合性溃疡1例。

1.2 临床表现 规律性腹痛12例,无规律性腹痛8例;平时有上腹部隐痛,突然发作上腹部剧痛6例;空腹痛18例;饭后痛12例,反复脐周痛 13例;上腹部痛 9例;食欲不振 22例;反酸14例;嗳气8例;便血 11例;呕血2例;贫血22例;大便潜血阳性24例。

1.3 辅助检查

1.3.1 纤维胃镜检查 共28例,检出PU 24例,其中DU 16例,GU 8例,表现为以水冲后,黏膜表面发红或糜烂剥脱,与邻区比较,黏膜明显呈斑块状或弥漫性变红区域,黏膜肿胀、稍苍白,胃小凹明显;黏膜脆弱,易出血。部分有局限或大片糜烂发生,伴有新鲜或陈旧出血点。DU部分表现为一片充血黏膜上散在小白苔,即霜斑样溃疡。

1.3.2 X线检查 钡餐检查28例,发现DU 16例,GU 8例,幽门变形狭窄2例。典型龛影不多见,而与溃疡有关的间接征象更为多见,如:十二指肠球部变形、充盈不良,球部激惹征,黏膜粗糙及紊乱;胃蠕动增强、胃痉挛、手指征、胃潴留、幽门梗阻等。凡是看到胃十二指肠壁龛影即可确诊。另外,胃镜与X线钡餐同时检查12例,两者皆诊断溃疡6例,胃镜检查阳性而X线检查阴性8例,X线检查阳性而胃镜检查阴性仅2例。

1.3.3 H p感染检查 血清H p特异性抗体(H p-IgG)测定,采用间接ELISA法,此法简便易行,有一定特异性,可作为小儿胃病的过筛试验,本组共21例阳性,占55.26%。

1.3.4 其他 血红蛋白 Hb在90～120 g/L共17例,60～90 g/L(不包括90 g)共5例。大便潜血实验阳性18例。

1.3.5 并发症 消化道出血24例占63.16%,穿孔4例占10.53%,幽门梗阻 1例占 2.63%。

1.4 治疗 小儿消化性溃疡治疗目的:缓解症状,促进溃疡愈合,预防复发,防止并发症,对于合并Hp感染者应予以抗Hp治疗。采用综合治疗,包括饮食指导、适当休息、心理治疗及药物治疗,并对家长进行相关知识教育以协助治疗。药物选用雷尼替丁2～4 mg◦kg-1◦d-1+次枸橼酸铋钾 6～8mg◦kg-1◦d-1+羟氨苄青霉素50～100 mg◦kg-1◦d-1联合治疗,雷尼替丁共用4周,次枸橼酸铋钾和羟氨苄青霉素各用2周。HP阳性者采用2种抗菌药物联合治疗,可加用以下药物:克拉霉素10～15 mg◦kg-1◦d-1,甲硝唑 25～30 mg◦kg-1◦d-1或替硝唑 10 mg◦kg-1◦d-1,呋喃唑酮 5～10 mg◦kg-1◦d-1,有活动性出血者用洛赛克代替雷尼替丁口服。洛赛克0.6～0.8 mg/kg,每天清晨顿服,疗程2～4周,能有效地预防高原急性缺氧引起胃、十二指肠黏膜损害,明显降低溃疡复发、出血、穿孔等并发症[1]。胶体次枸橼酸铋(CBS):为溃疡隔离剂,常用三甲二枸橼酸铋(得乐),剂量为 6～8 mg◦kg-1◦d-1,分3次,疗程4～6周。该药对中枢神经及肾功能有影响,应严格掌握剂量及疗程[2]。

2 结 果

除1例幽门梗阻治疗8周未改善、4例穿孔而行手术治疗外,其余均于6周内痊愈。33例患儿于治疗后1个月复查胃镜,30例愈合,2例溃疡缩小,1例未愈合。11例患儿因症状复发再度纤维胃镜检查证实溃疡复发,占28.95%(11/38),其中9例为DU复发,复发时间6个月至4年,均伴Hp检查阳性。予雷尼替丁联合次枸橼酸铋钾和羟氨苄青霉素治疗8周,溃疡愈合,随访1年,2例分别于停药后1周、6个月复发,伴Hp阳性;9例未再复发,H p转阴。

3 讨 论

消化性溃疡已是儿科常见病,近年来随着儿科医生对该病在小儿期临床表现特点的认识逐步提高及诊断技术尤其是消化道内镜的开展,小儿消化性溃疡的诊断率大为增加。青海地区平均海拔3 000 m以上,高寒缺氧,气候干燥,饮食以牛羊肉、乳制品为主,缺乏新鲜蔬菜水果,消化道疾病较为常见。从本组38例病例分析其特点:(1)发病无明显季节性;(2)男童发生率明显高于女童(2.45∶1);(3)腹痛不典型,缺乏周期性、节律性,且多不剧烈,极少表现为饥饿痛;夜间痛也较少见;(4)DU 26例占68.42%,GU 11例占28.94%,前者发病明显高于后者;(5)并发症以出血多见,24例占63.16%,而穿孔及幽门梗阻罕见;(6)复发 11例占 28.94%。其中 DU 9例占23.63%,明显高于GU 2例占5.26%。由于小儿PU临床表现不典型,极易被误诊为功能性腹痛、肠道寄生虫病、肠痉挛等[3],应引起注意。作者建议对有以下疑似症状者应进行X线检查和(或)内镜检查:(1)反复上腹痛,尤其是夜间或空腹痛者;(2)食欲不振,反复呕吐,尤其是与进食有关者;(3)反复检查大便潜血阳性,具有贫血征象者;(4)不明原因有呕血或黑便者;(5)有溃疡病或胃病家族史,并有消化道症状者。慢性腹痛的患儿常规进行大便潜血试验,阳性者应及早行胃镜检查。大量研究表明,PU与Hp感染密切相关[4]。儿童为易感人群,且感染率随年龄的增长而递增,10～15岁可达84.2%[5]。但本组H p阳性率仅为55.26%,低于相关报道[6]。可见除 Hp外,高原地区学龄儿童消化道溃疡发病尚存在其他发病因素。

在本组38例病例中有20例是藏族,回族7例,汉族11例,少数民族占71.05%,明显高于汉族。分析原因:(1)藏、回两民族均以牛羊肉为主要食物,且世居高原、藏族饮食粗糙,生食多酥油茶。酥油是藏族居民生活中不可缺少的食品,它是一种粗糙的奶油,霉变污染均很严重,其氧化值达1%～24.8%[7],超过国家食品卫生标准的7%。高原地区蔬菜、水果缺乏,特别是海拔4 000 m以上的牧区几乎见不到蔬菜,使藏族居民饮食中维生素C摄入量少,胃液中维生素C含量降低,氧化还原平衡失调,胃黏膜出现氧化性损害[8];另外,藏族居民高盐饮食也能加剧胃黏膜损伤[7]。可见PU与藏族居民饮食生活习惯、医疗卫生条件、种族遗传、缺氧环境有关。38例病例中有14例返回海拔2 230 m以下地区居住,18个月后经治疗病情完全控制,而其中4例返回3 400 m居住8个月后,3例DU复发并出血。说明高海拔环境严重影响了小儿PU的治愈,易复发。23例藏、回族儿童治愈率低于汉族,胃、十二指肠穿孔4例中藏族3例,回族1例。(2)高原地区由于海拔和气压的改变,使高原具有寒冷、缺氧、干燥等特点。高原缺氧可导致胃壁血流减慢,上皮细胞再生能力减弱,黏液分泌减少,使消化道黏膜屏障机能减退,易于发生溃疡[9]。(3)并发症以出血多见,24例占63.16%,饮食习惯以牛羊肉、乳制品为主,这些食物在胃内排空时间相对延长,并呈持久性,机械性刺激胃窦部G细胞分泌过多胃泌素,壁细胞形成过多的胃酸,缺乏新鲜蔬菜与水果,长期缺乏维生素C、A,高原缺氧可导致微循环障碍,引起毛细血管通透性、脆性增加,血管扩张淤血,管径变粗,凝血机制障碍[10]。这些因素导致消化道黏膜出血倾向,使溃疡并发出血率升高,出血量大。

高海拔地区学龄儿童消化性溃疡的发病特点与饮食习惯相关,发病男多于女,临床症状不典型,易并发出血;大便潜血试验可用于筛查。改变饮食不良习惯将在预防发病中起重要作用。

[1]赵光斌,李英悦,黄跃,等.洛赛克对高原急性缺氧胃、十二指肠黏膜损害的预防效应[J].四川医学,2004,25(1):82.

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[4]郑洁,程德珍,余雪风.儿童十二指肠溃疡长期误诊20例报道[J].中国实用儿科杂志,1998,13(4):253.

[5]许春梯,陈舜年,徐家裕.儿童幽门螺杆菌感染的流行病学研究[J].中华儿科杂志,1999,5(3):308.

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[10]张彦博,汪源,刘学良,等.人与高原[M].西宁:青海人民出版社,1996:136.