文利东，代传兴，林 丽，周 稳

（成都市第六人民医院：1.麻醉科；2.骨科 610051）

认知功能是大脑特定的生理功能，包括注意力、思维、感知觉、记忆、学习、智能、自知力、定向等［1］。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指患者在麻醉及手术后数天至数周发生的中枢神经系统并发症，临床表现为焦虑、精神错乱、记忆及社交能力受损、人格改变［2］。全身麻醉（全麻）药物是影响患者术后认知功能的重要影响因素［3］。既往研究发现，不同全麻药物对患者术后认知功能具有不同影响［4］。临床全麻方式为不同全麻药物复合使用，目前研究对不同全麻方式对腹部手术后患者认知功能的影响尚未明确。本研究对不同全麻药物复合方式对腹部手术患者POCD的影响进行比较，为临床合理选择全麻方式提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2012年1月本院进行腹部手术的患者435例。根据随机数字表法随机分为5组（A～E组），每组各87例，美国麻醉医师学会（ASA）心脏功能评定标准Ⅰ～Ⅱ级，分别采用不同的全麻方式。患者术前均未用药，术中均维持心率和血压的波动幅度小于或等于25%。排除患有精神性疾病及认知功能障碍、手术时间大于或等于180 min、失血量大于血容量的20%、术后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分大于5分、术中应用血管活性药物（多巴胺、麻黄碱、去氧肾上腺素、多巴酚丁胺）或抗胆碱药物（东莨菪碱或阿托品）、术后失访的患者共17例。共纳入研究对象418例。其中脾切除手术12例，肠套叠手术24例，肠粘连分解术36例，胃切除60例，其他肠手术97例，胆道手术189例。5组患者的一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 A组：瑞芬太尼＋异丙酚；B组：瑞芬太尼＋七氟醚；C组：芬太尼＋异丙酚＋七氟醚；D组：瑞芬太尼＋异氟醚；E组：芬太尼＋异丙酚＋异氟醚。患者术前均未用药，入室后常规监测血氧饱和度、血压、心电图。麻醉诱导：静脉注射异丙酚1～2mg／kg和芬太尼2～5μg／kg和维库溴铵0.08～0.10mg／kg，于气管插管后行机械通气，通气频率12～15次／分，潮气量5～10mL／kg，呼气末CO2分压（PETCO2）维持在30～40mm Hg。麻醉维持：A组靶控麻醉（TCI）瑞芬太尼，血浆靶浓度2～6ng／mL。TCI异丙酚，血浆靶浓度2～5μg／mL。B组瑞芬太尼TCI，血浆靶浓度2～6ng／mL，1.71%七氟醚吸入；C组异丙酚TCI，血浆靶浓度2～5μg／mL，1.71%七氟醚吸入，芬太尼间断静脉注射；D组瑞芬太尼TCI，血浆靶浓度2～6ng／mL，1.68%异氟醚吸入；E组异丙酚TCI，血浆靶浓度2～5μg／mL，1.68%异氟醚吸入，芬太尼间断静脉注射。各组患者均间断静脉注射维库溴铵维持肌松。手术结束前舒芬太尼静脉注射5～10μg。手术结束时停止给药，术后应用静脉镇痛。

1.2.2 术后认知判断标准 由3名麻醉科主任医师于患者手术前后对其进行简易智力状态量表（MMSE）评分［5］。该量表通过向患者询问对时间的判断力、计算能力、注意力、短期回顾力等问题，定量评价其认知功能。每次测试时间5～11min。MMSE最高分30分，≤23分为POCD。0～18分为重度POCD，19～23分为中度POCD。

表1 5组患者的一般情况比较

表2 患者不同时间点的MMSE评分比较（，分）

表2 患者不同时间点的MMSE评分比较（，分）

组别 n 术前1d 术后3h 术后1d 术后3d F P.22 3.891 0.037 B组 83 27.62±1.68 25.43±4.13 27.03±2.79 27.96±3.37 3，642 0.042 C组 81 27.13±1.98 25.09±4.28 27.49±2.21 27.01±2.82 4.013 0.011 D组 82 26.49±2.89 24.41±4.58 27.01±2.69 27.03±3.26 3.796 0.039 E组 87 26.54±2.49 23.19±5.41 26.93±3.84 27.04±3 A组 85 27.71±1.89 25.32±3.29 27.82±2.29 27.91±3.17 4.315 0.002

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0进行统计分析，计量资料用表示，采用重复测量的方差分析，组间比较采用q检验。计数资料采用率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者不同时间点的MMSE评分比较 对5组患者进行单因素（时间）重复测量的方差分析发现，患者不同时间点的认知功能变化差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 患者不同时间点的认知功能障碍发生率比较 5组患者术后3h的POCD发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；5组患者术后1、3d的POCD发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 患者不同时间点的认知功能障碍发生率比较［n（%）］

3 讨 论

目前研究尚未明确POCD的发病机理，但麻醉药物会影响患者的认知功能［6］。与脊椎－硬膜外麻醉比较，全身麻醉后的POCD发生率较高［7］。Backman等［8］研究发现，静脉麻醉药物和吸入麻醉药物均可以抑制或者激活脑内诸多受体（如乙酰胆碱、甘氨酸、肾上腺素能等受体），而认知功能和这些受体的活性有关，这可能是导致患者术后发生POCD的原因之一。

本研究中不同全麻方式患者手术后的认知功能得分均随着时间而得到改善，在术后第3天基本恢复到术前水平，其组间比较有统计学意义。患者的认知功能方面，不同全麻方式和时间因素存在交互作用，说明不同全麻方式对患者认知功能的影响是存在的，而且这种影响力与时间有关。其中B组患者术后3h的认知得分最高，其术后认知障碍发生率亦最低，提示瑞芬太尼＋七氟醚对腹部手术患者术后认知功能的影响最小。Xie等［9］研究发现，异氟烷等吸入性麻醉药物可以增强脑部神经元细胞的凋亡，增加Aβ淀粉蛋白，增加高龄患者全麻后发生老年痴呆的风险。这可能是七氟醚复合麻醉下对患者认知功能影响较小的原因。贾宝森［10］等研究发现，维持七氟醚复合全麻患者的脑局部氧饱和度（rSO2）不低于45%，可以降低其术后认知功能缺损的发生。因此，建议临床在推广瑞芬太尼＋七氟醚复合全麻方式的同时，在围术期对患者血压适当调控，以改善患者脑部氧供，维持rSO2≥45%，以降低其术后POCD发生的可能性。

［1］谭文斐，赵芸慧，方波，等.患者自控静脉镇痛引起术后认知功能障碍的病例对照研究［J］.中华流行病学杂志，2008，29（2）：188－190.

［2］Rasmussen LS，Johnson T，Kuipers HM，et al.Does anaesthesia canse postoperative cognitive dysfunction？A randomized study of regional versus general anaesthesia in 438elderly patients［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（3）：260－266.

［3］Steinmetz J，Christensen KB，Lund T，et al.Long－term Consequences of postoperative cognitive dysfunction［J］.Anesthesiology，2009，110（3）：548－555.

［4］Ozer M，Baris S，Karakaya D，et al.Behavioural effects of chronic exposure to subanesthetic concentrations of halothane，sevoflurane and desflurane in rats［J］.Can J Anaesth，2006，53（7）：653－658.

［5］张作记.行为医学量表手册［M／CD］.北京：中华医学电子音像出版社，2005：177－179.

［6］晁储璋，李蕾，类维富，等.异氟烷与丙泊酚对非体外循环冠脉搭桥患者术后认知功能的影响［J］.中华行为医学与脑科学杂志，2010，19（11）：970－971.

［7］黄志莲，李军，连庆泉，等.老年患者髋关节置换术后早期认知功能障碍的因素分析［J］.中华麻醉学杂志，2008，28（3）：201－204.

［8］Backman SB，Fiset P，Plourde G.Cholinergic mechanisms mediating anesthetic induced altered states of consciousness［J］.Prog Brain Res，2004，145：197－206.

［9］Xie Z，Culley DJ，Dong Y，et al.The common inhalation anesthetic isoflurane induces caspase activation and increases amyloid beta－protein level in vivo［J］.Anesthesio logy，2008，64（6）：618－627.

［10］贾宝森，张宏.异氟醚及七氟醚复合麻醉下老年患者脑氧饱和度与术后认知功能的关系［J］.中华麻醉学杂志，2004，24（5）：348－351.