杨 佳（重庆市第三人民医院肾内科 400014）
尿毒症患者尤其是行血液透析治疗的患者常并发急性上消化道出血，并成为部分患者的致死原因［1］。维持性血液透析患者，抗凝剂的使用，透析不充分致药物及机体代谢产物在体内蓄积，进食辛辣刺激性食物等都可诱发和加重上消化道出血。本院血液净化中心自2010年4月至2011年10月，维持性透析患者中并发上消化道出血患者10例，现将其护理体会报道如下。
1 临床资料
2010年4月至2011年10月在本院血液净化治疗中心进行维持性血透患者140例，其中有10例患者合并上消化道出血。其中男6例，女4例，年龄27～82岁，进行维持性血透4～12年，原发病：慢性肾小球肾炎3例，糖尿病肾病3例，高血压肾病2例，痛风性肾病1例，多囊肾1例。因上消化道出血住院20～60d，病情转归均良好。治疗采取以下措施：（1）抑制胃酸分泌，提高胃内pH值。（2）止血：静脉和口服止血药。（3）输入新鲜全血以维持血容量。（4）进行无肝素血液透析治疗.因为出血症状发现早，抢救治疗及时，10例患者均治愈出院。
2 护 理
2.1 透析治疗前的护理评估 患者在每次透析前护士应进行认真的护理评估，评估的内容包括：（1）患者体质重在两次透析间期的变化；（2）血压值；（3）皮肤有无可见的青紫、瘀斑；（4）鼻腔、牙龈有无出血；（5）大便颜色及次数；（6）动静脉内瘘能否触及震颤；（7）年轻女性月经来潮情况；（8）有无痔疮出血。本组病例在护理评估中的共同点是：透析间期体质量增长均在0～1kg，甚至体质量下降、血压低于正常值、解黑便。护士立即报告医生，急查大便隐血实验结果阳性。门诊透析患者并发上消化道出血，必须住院接受治疗。对于上消化道出血患者，护士必须提高警惕，及时进行合理评估和护理干预［2］。为患者的治疗和抢救赢得时间，有利于透析过程中的病情观察和治疗效果的评价。
2.2 透析过程中加强心理护理 心理护理贯穿护理的全过程，抢救时护士尽量创造轻松的气氛消除患者紧张恐惧心理，执行医嘱时要以娴熟的技术忙而不乱，有条不紊地操作获得患者信任感［3］。本组7例患者均是首次并发上消化道出血，由于对疾病缺乏认知患者常产生恐惧焦虑心理，透析过程中护士通过与患者沟通交流，关心安慰患者，耐心讲解疾病发生原因，解释各项检查、治疗护理措施，解除患者的疑虑。并告知负性情绪对疾病的影响，该病积极配合治疗是完全可以治愈的，对于3例复发出血的病例，勤巡视，关心安慰患者，加强心理疏导稳定患者情绪，积极寻找多次出血的原因，鼓励患者树立战胜疾病的信心。心理护理是对病人精神上的安慰、支持、劝解，护理人员应以高度的责任心和同情心，以极度的耐心面对患者［4］。
2.3 透析过程中病情观察和护理 血液透析是尿毒症出血性疾病患者最重要的治疗手段［5］。上消化道出血期间要求患者绝对卧床休息，使用可移动病床送入透析室，以免因搬动等加重出血。透析过程中患者采取舒适卧位，协助患者床上排便并及时清除血迹和污物。密切监测生命体征和便血情况，并记录。为防止患者呕血窒息嘱患者头偏向一侧，并备好吸痰器。保持呼吸道通畅同时给予吸氧。患者出血期间绝对禁食，在透析过程中由于透析液含糖量低，更容易发生低血糖症状，患者表现为心慌、饥饿、出汗甚至表情淡漠、反应迟钝。在透析过程中，护士要加强巡视，遵医嘱每1小时进行血糖监测，血糖低者予静脉推注高渗葡萄糖。消化道出血停止3～5d后鼓励患者透析时，可进食清淡、易消化的流质饮食如牛奶、米汤，再逐渐过渡到半流质饮食和软食，一方面可预防透析过程中低血糖症状的发生，同时有利于胃黏膜的修复。
2.4 无肝素血液透析的操作及护理 本血液进化中心，对本组10例上消化道出血患者均实施无肝素血液透析。采用无肝素血液透析可以有效地避免出血的发生，而无肝素血液透析最主要的并发症就是凝血［6］。护理工作人员应具有高度的责任心与心理素质，运用熟练的操作技术，严格操作规程，不断丰富临床经验，为患者取得最佳的透析治疗效果［7］。关于无肝素透析的操作步骤如下：透析前透析器及血路管先用无菌生理盐水500mL，冲洗排尽空气，再用肝素生理盐水（500mL含30mg肝素）冲洗，密闭循环30min，使透析材料肝素化，充分预冲减少凝血发生。30min后再用生理盐水500mL排净透析器和管路中的肝素生理盐水，以避免肝素进入体内加重出血。透析时保证有效血流量，只要患者耐受血流量尽可能高，一般250～300mL／min。每小时用100～150mL生理盐水快速冲洗透析器1次，观察透析器及管路内有无凝血。在血液透析时不要输血及静滴止血药［8］。避免空气进入透析器是保证无肝素透析的关键［9］。透析过程中如果静脉压或跨膜压升高，动、静脉壶变硬，体外循环血液颜色呈深黑色，护士应首先排除管路是否打褶，致血流不畅压力增高，同时要高度警惕透析器及管路凝血的可能，立刻用生理盐水冲洗管路并通知医生。本组病例中只有1例患者，滤器纤维几乎全部凝血需要更换透析材料，由于治疗前护士与患者进行过沟通，告之无肝素透析有造成管路凝血损失血液的危险。所以该患者对治疗和处理表示理解，其他9例患者均为滤器纤维部分凝血，顺利完成透析。
3 讨 论
3.1 提高透析治疗患者的依从性 尿毒症维持性血液透析患者并发上消化道出血是可以防治的疾病。在工作中护士应加强健康宣教，特别是对于依从性差的患者，提高他们对透析相关知识的认知。在血液透析中，不管患者是否有出血倾向，尽量使用低分子肝素，不仅可以防止出血的危险性，还可预防体外循环凝血，大大减少近期及远期并发症的发生［10］。肝素长期使用可诱发血小板减少，增加出血风险［11］。平时饮食宜清淡、忌辛辣坚硬刺激性食物。其次患者应认识到透析充分对减少透析并发症，提高生活质量十分重要，每周透析治疗时间不低于10～12h。理解定期检测血常规、肝肾功能、出血时间（BT）、凝血酶原时间（PT）、活化全血凝固时间（APTT），各项生化指标的意义，是为制定个体化透析方案提供依据。
3.2 病情观察 护士要全面掌握尿毒症维持性血透患者，并发上消化道出血的发生原因和护理要点。认真做好透析前的护理评估，及早发现有出血倾向的患者，指导患者在透析间期如出现头晕、乏力、呕血、黑便，及时就诊。透析过程中严密观察生命体征和病情变化，备好急救的药品和物品。
3.3 护患沟通 对于采取无肝素血液透析的患者，与患者进行有效的护患沟通，将治疗目的、必要性、操作方法及存在风险一一告知对方，使患者理解并积极支持配合治疗，可以有效避免医疗纠纷的发生。在维护和尊重患者合法权益的同时，懂得运用法律维护护理人员自身的合法权益［12］。
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