廖冬发，权 毅，刘 达，屈 波，邓 冰，龚 凯，范 凌，潘显明
（成都军区总医院骨科，成都610083）
2009年5月至2011年2月，本科应用小腿筋膜蒂皮瓣修复小腿、跟踝部皮肤软组织缺损28例患者，经术后6～12个月的随访，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组28例患者，男23例，女5例，年龄7～75岁。软组织缺损部位均在小腿、足跟、踝部，其中小腿20例，踝关节5例，足跟部3例。创面最大为15cm×10cm，最小为4cm×3cm。病因：交通事故伤18例，重物砸伤3例，训练伤2例，自行摔伤2例，慢性溃疡2例，肿瘤切除创面1例。缺损部位：本组合并骨折患者，均为闭合骨折或GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，其中14例曾行切开复位内固定手术治疗，术后出现切口渗出、局部软组织坏死感染缺损，深部骨组织及钢板螺钉外露。病程10 d至24个月，平均4个月。
1．2 手术方法 本组28例患者，针对不同的缺损情况选择相应的皮瓣进行修复，5例采用逆行带腓肠神经、小隐静脉筋膜蒂皮瓣；18例采用隐神经、大隐静脉筋膜蒂皮瓣，其中2例采用交腿皮瓣；5例采用纵向任意皮瓣。
1．2．1 皮瓣设计 （1）腓肠神经营养筋膜蒂皮瓣设计。根据腓肠神经的走行线，以腘窝中点与跟腱和外踝连线中点的连线为轴心线即为腓肠神经、小隐静脉形成的血管神经束，以外踝后上方5～7cm处为最低旋转点。（2）隐神经营养筋膜蒂皮瓣设计。以胫骨内侧髁向内踝与跟腱连线中点作一连线，即胫后动脉的投影线为皮瓣设计的轴心线，逆行皮瓣以内踝顶点上5cm为最低旋转点。筋膜蒂宽度不小于3cm，筋膜瓣通过切开的明道旋转移位覆盖创面，避免皮下隧道转移产生压迫从而影响皮瓣血供。（3）部分患者使用局部任意皮瓣，均为纵向设计，并注意皮瓣的长宽比要小于3∶1，大部分为顺行设计。
皮瓣面积：彻底清创以后，根据受区面积及所需蒂长度在皮瓣轴心线上设计皮瓣，由于皮瓣切取后有一定的回缩，因此所切取的皮瓣面积应略大于创面15%左右。本组部分患者曾行骨折复位内固定手术，若内固定坚强患者一般不取出，若需取出内固定者要注意适当调整供区设计，避免造成皮瓣供区的软组织问题。
1．2．2 皮瓣的切取 应根据术前设计，沿皮肤画线切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，将皮下组织与深筋膜锐性分离，以免皮肤与深筋膜剥离影响血液运行，沿皮瓣周缘将深筋膜与皮肤缝合固定数针预防深筋膜与皮肤分离，部分清创后缺损空腔较大者，可多切取周围筋膜组织以利于填塞。蒂部应带部分皮肤形成球拍状，便于蒂部转移后缝合蒂部创面，若蒂部覆盖不佳也可游离植皮，但注意蒂部禁止加压包扎以免影响血供。腓肠神经或隐神经营养皮瓣先在一端找到神经，将切断的血管神经束连同深筋膜随同皮瓣一起掀起，使腓肠神经、隐神经最终包含在深筋膜蒂中，以保证血管网的存在。
1．2．3 供区的处理 创面由于向四周回缩，可适当缝合缩小创面，再行游离植皮或打包加压包扎植皮，创面较小者可直接拉拢缝合，皮瓣下放置橡胶片充分引流，术后石膏托固定。
2 结 果
本组28例患者，24例皮瓣全部成活；3例皮瓣边缘0．5cm左右发黑坏死，经积极换药或再次游离植皮后逐渐痊愈；1例隐神经营养逆行皮瓣远端1／2坏死，再次行腓肠神经营养皮瓣后创面愈合。经随访6～12个月，皮瓣色泽正常，质地柔软，有弹性，外形和功能满意。3例腓肠神经营养皮瓣修复跟部创面，术后足底皮瓣感觉部分恢复，2例行走步态基本正常，皮瓣无破溃，1例由于跟骨骨折并缺损负重区改变，表皮有磨损溃疡形成，术后10个月时皮瓣末端长出包块，考虑神经瘤形成，嘱积极换药，穿软底鞋防止受压。典型病例见图1。
3 讨 论
3．1 小腿皮肤感染坏死原因
3．1．1 小腿生理解剖及致伤因素 小腿自膝关节以下前侧及内侧均缺乏丰厚的肌肉等软组织覆盖，胫腓骨又是负重的主要骨，易遭受直接暴力损伤而导致合并软组织损伤的开放性骨折，一旦处理不慎，该类骨折的感染率高达35%～50%，骨折不愈合率为35%［1］。本组28例患者患病部位均为小腿、跟踝部，其中交通事故伤18例及重物砸伤3例，均为高能量损伤，外伤直接造成骨折并软组织损伤，部分患者甚至直接为开放骨折并软组织缺损，继发感染坏死，处理起来极为棘手。
3．1．2 医源性因素及对策 本组14例骨折曾行复位内固定手术治疗，术后出现切口渗液、局部软组织坏死缺损感染，深部骨组织及钢板螺钉外露。其中胫骨平台骨折3例，胫骨干骨折5例，踝关节骨折5例，跟骨骨折1例。考虑手术失误原因并提出预防措施如下：（1）手术固定方式欠妥。本组有胫骨平台及胫骨远端pilon骨折双钢板固定各1例，胫骨中段骨折普通加压钢板固定5例，术中软组织广泛剥离，术后出现切口感染，钢板螺钉外露并骨折不愈合。建议尽可能选择生物型固定，如运用闭合复位髓内钉或微创经皮钢板内固定技术固定，部分pilon骨折可使用外固定支架结合有限内固定治疗［2］，以减少并发症的发生。（2）手术时机的选择问题。本组部分患者进一步追问病史，医院为留住患者，大部分是在患肢仍明显肿胀时手术，加上固定方式欠妥，尤其是比较厚实的普通加压钢板置入，周围皮肤张力较大，而勉强一期闭合切口对术者诱惑极大，缝合后势必影响皮缘血液供应，从而造成皮肤坏死愈合不佳。目前公认手术时机为伤后未明显肿胀时急诊手术，或外伤后8～12 d患肢出现皮肤皱纹或骨性标志后为手术最佳时机［3］，外伤后3～5 d肿胀高峰期不宜手术治疗。有作者提出分阶段治疗胫腓骨高能量骨折［4］，对于多发伤合并骨折者，蒋涛等［5］使用伤害控制骨科学处理取得良好疗效，作者认为值得提倡。（3）钢板放置位置。本组胫骨干骨折大部分钢板放置于胫骨前内侧，一般认为放置于胫骨外侧可减小皮肤张力，利于切口愈合。本组1例胫骨近端骨折钢板固定，钢板远端过于靠前将皮肤顶起，切口张力较大导致不愈合。目前临床应用锁定钢板大多比较长，所以上螺钉之前务必调整好钢板两端位置，防止局部皮肤张力过大导致切口并发症。（4）手术皮肤切口设计问题。手术应避开损伤区域，可将标准切口稍作改动，尽量使用微创经皮钢板接骨术（MIPPO）技术，保护软组织及骨膜血供的理念贯穿手术始终，防止软组织二次损伤。如典型病例展示，胫腓骨远端闭合骨折原手术切口设计不当（图1 A），术中软组织广泛剥离，加上内置物选择欠妥（图1B），术后出现局部皮肤坏死钢板外露，给予取出内固定更换外固定架固定、逆行隐神经营养皮瓣转移消灭创面（图1C、D）。膝踝关节骨折若病情需使用双切口及双钢板固定，术前应做好切口设计，两切口皮桥间隔至少5cm以上［6］，术中应注意软组织的保护，并注意术后脱水消肿等围术期处理。（5）关于腓骨固定问题。腓骨中下段骨折若距踝关节在7cm以上者，可不必行切开复位内固定，减少一个手术切口，从而大大减小软组织坏死感染等风险。若腓骨需要固定，可选用腓骨解剖板或髓内钉固定，术前设计好切口，尽量加大两切口之间的距离，减少切口皮肤局部张力，利于愈合。（6）术后深静脉血栓的预防。下肢骨折术后患者是下肢深静脉血栓形成的高危人群［7］，部分医师缺乏对下肢深静脉血栓预防的认识，术后应用了强力止血药物，未采取任何深静脉血栓预防的干预措施，因而可能导致深静脉血栓形成的并发症。本组1例患者在首次术后出现深静脉血栓，严重影响了患肢的血液循环，虽然该病例采用了MIPPO技术，术后仍出现皮肤坏死感染，放置静脉滤网，肢体消肿后才行皮瓣手术治疗。目前提倡对卧床患者深静脉血栓发生风险因素进行评估，术后慎用止血药，适当抗凝，早期进行患肢功能锻炼，适当理疗，积极预防肢体深静脉血栓形成。
3．2 皮瓣失败原因分析及预防 本组3例皮瓣边缘部分坏死，1例隐神经营养逆行皮瓣远端1／2坏死，分析可能原因并提出相应对策如下：（1）皮瓣设计不合理，偏离皮瓣旋转轴心，对此术者必须熟悉皮瓣供区应用解剖，熟悉血管神经蒂的位置及走形，术前合理使用血管多普勒检查，明确皮瓣供区血管情况，了解解剖变异，防止误伤血管影响皮瓣血供。（2）对受区面积及距离估计不足，皮瓣缝合后张力较大影响循环。对此应正确估计受区创面的面积。病变区域清创后周围组织回缩，实际创面要比术前测量面积更大，而皮瓣游离后同样由于组织回缩，切取后比实际术前标记面积要小，因此皮瓣设计大小应比实际需要大小大15%或边缘大1～2cm。术前正确设计，皮瓣旋转轴点到皮瓣远端的距离应大于从旋转轴点到创面远端的距离，使皮瓣无张力缝合覆盖远端创面。（3）皮瓣供区原有损伤，供区血管可能受到损伤，且皮瓣皮肤和筋膜分离影响皮瓣循环。对于近期施行过手术、受伤或接受过放疗的区域，血管可能受到不同程度损伤，该供区皮瓣应当慎用或不用。皮瓣切取过程中，应当从皮瓣两侧掀起，见到血管后再掀起皮瓣蒂部，并且将深筋膜和皮肤临时缝合几针，防止分离而影响循环。（4）糖尿病及老年人血管硬化，切取后皮瓣循环可能不佳。对于高龄血管硬化及糖尿病患者，术前应该积极改善全身状况，术前充分估计风险，必要时可行截肢替代治疗。
3．3 小腿不同皮瓣的适应证和手术注意事项
3．3．1 隐神经、大隐静脉筋膜蒂皮瓣 主要为胫后动脉肌间隔穿支供血，顺行切取适用于中上段胫骨前骨外露，逆行切取的内踝上筋膜皮瓣适用于小腿下1／3前面、踝关节前后和跟部的后方创面。肌间隙穿支血管小，切取时如皮瓣能无张力到达受区，不必解剖蒂部以保护血管。小腿外形上是圆锥状结构，皮瓣旋转时，均较平面结构需要更长的距离才能到达受区，这点胫骨前嵴更加明显，更应加强考虑皮瓣切取长度。远端蒂皮瓣应用中，应放松止血带检查大隐静脉张力情况，若怒张及皮瓣肿胀明显，可将静脉蒂部结扎减轻水肿。
3．3．2 逆行带腓肠神经、小隐静脉筋膜蒂皮瓣 此皮瓣是利用胫后动脉和腓动脉发出筋膜穿支吻合交通而设计切取，适合于足踝部和小腿下端的皮肤软组织缺损。该皮瓣的蒂部没有较大口径轴心血管，以密集的血管网供血，切取时应注意蒂部宽度一般为3cm，太小影响血供可能。切取完成后，应放松止血带检查小隐静脉，如静脉怒张，皮瓣淤血肿胀则应将小隐静脉于蒂部细心分出结扎。如有必要恢复受区感觉功能，可将腓肠神经和受区神经吻合，恢复皮瓣部分感觉功能。
小腿、跟踝部软组织缺损原因主要与小腿生理解剖、高能量、医源性因素等有关，筋膜蒂皮瓣是修复小腿、跟踝部软组织缺损的可靠方法。
［1］Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN．Problems in themanagement of typeⅢ（severe）open fractures：a newclassification of typeⅢopen fractures［J］．J Trauma，1984，24（8）：742-746．
［2］唐飞，晏林．外固定器结合有限内固定治疗胫骨pilon骨折［J］．重庆医学，2008，37（11）：1156-1157．
［3］顾龙殿，王永安，瞿卫．胫骨平台骨折内固定疗效分析［J］．骨与关节损伤杂志，2004，19（12）：806-808．
［4］明文义，吴旭东，倪康裕，等．分阶段治疗胫腓骨高能量骨折［J］．浙江创伤外科，2010，15（2）：211-212．
［5］蒋涛，彭加英，冯敬．伤害控制骨科学原则在严重多发创伤中的应用［J］．重庆医学，2009，38（20）：2542-2543．
［6］顾龙殿，何家文，吴良浩，等．双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2006，21（3）：185-187．
［7］姜光财，王忠平．低分子肝素钙预防下肢骨折术后深静脉血栓形成临床疗效观察［J］．局解手术学杂志，2012，21（5）：533-534．
