徐明黎
(重庆市璧山区人民医院妇产科 402760)
·短篇及病例报道·
腹腔镜下次广泛子宫切除术后小肠自阴道残端脱出1例报道
徐明黎
(重庆市璧山区人民医院妇产科 402760)
全子宫切除术是妇科临床常见的手术方式。不论是传统经腹手术、阴式手术，还是越来越有优势的腹腔镜下手术，其中阴道残端愈合不良作为其并发症较为常见，常表现为出血、感染等。但经过早期发现，并通过积极的处理一般均能达到痊愈，脏器脱出者极为少见。现将本院腹腔镜下次广泛子宫切除术后小肠脱出者1例报道如下。
1 临床资料
患者，女，59岁，因“子宫内膜样腺癌，2型糖尿病”于2012年3月23日全身麻醉腹腔镜下行次广泛子宫切除术及双附件切除术、盆腔淋巴结清扫术，术前做好阴道、肠道准备，监测血糖，均位于麻醉及手术要求范围内。术中见子宫中位，形态饱满，双附件及盆腔淋巴结肉眼无明显肿大，术中均使用超声刀，手术顺利，置经阴道腹腔引流管一根，以可吸收线连续缝合阴道残端。术后剖视标本见宫腔底部一大小约3 cm×2 cm菜花状组织。术后2 d拔阴道引流管。病检为子宫内膜样腺癌(中、低分化)，局部浸及肌层(4/5)，左右宫旁及阴道切缘未见癌累及；右侧淋巴结查见癌转移。雌激素受体阳性，孕激素受体阳性,术后9 d给予口服高效孕酮及TP方案化疗(紫杉醇+顺铂)，监测血糖位于正常范围内，术后13 d拔除尿管，膀胱残余尿量测定为小于10 mL，患者腹部伤口愈合好，阴道无流血或者流液出院。患者出院后自服格列齐特80 mg每天1次，二甲双胍0.25 mg每晚1次，未监测血糖，伴有明显便秘，但未作处理。于2012年4月24日用力大便后自阴道脱出肿物，考虑“肠管”，同时伴有明显腹痛，遂急诊来本院。经检查考虑系阴道残端裂开，约1 m长小肠通过阴道裂隙脱出至体外。其中，约20 cm呈紫红色，刺激后有蠕动。遂立即用生理盐水纱布保护，送入手术室急诊手术。在持续性腰硬联合麻醉下，消毒外阴及阴道，反复清洁脱出肠管，再次确定脱出小肠有活力，在外科医师协助下将其自阴道裂隙还纳到腹腔。充分清洁阴道残端坏死组织，再次确定临近组织相关解剖后缝合残端。术后抗感染对症治疗，在内科医师指导下控制血糖，同时加强患者护理，调整饮食，使用药物避免便秘。术后8 d痊愈出院。每月定期随访至术后半年，患者血糖在内科治疗下稳定于正常范围内，调整饮食，避免便秘，阴道残端愈合好，无腹痛等不适。
2 讨 论
不论腹腔镜、开腹或者阴式全子宫切除术，阴道残端愈合不良均是其较常见的并发症，可表现为阴道断端(残端)术后渗血、感染形成蜂窝组织炎，或术后断端肉芽肿形成[1]。近年来，随着微创手术的发展，腹腔镜手术在临床实践中显示出了良好的应用前景。与传统的经腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、输血少、康复快、术后并发症少等优点，可以达到甚至优于开腹手术的治疗效果[2]。相关研究表明：腹腔镜组与开腹组相比，手术相关的并发症发生率并无显着增加[3]。腹腔镜手术并发症多出现在难度较大的手术中[4]，腹腔镜手术的损伤原因包括机械性损伤和电损伤。与开腹手术不同的是，腹腔镜手术损伤以能量、器械损伤为主，且较严重。如血管损伤、泌尿系统损伤、肠道损伤等[5]。术后常见的并发症为：泌尿系瘘、阴道残端愈合不良等。而腹腔内脏器脱垂主要见于膀胱、直肠脱垂，脏器脱出均较少见。但如本例患者小肠脱出，且系术后1个月者实属少见。所幸及时发现，避免了肠嵌顿坏死。该患者在住院期间无明显不适，相关指标均正常后出院。但患者出院后未正规控制血糖，加之患者明显便秘未及时就诊进行处理，故出现了小肠脱出的并发症。从本病例可吸取经验，手术中尽量操作仔细，止血彻底，缝合时应注意松紧适当，避免影响残端血供。更重要的是患者出院后应提醒其注意避免导致残端裂开的因素，如咳嗽、便秘等慢性使用腹压导致残端裂开的高危因素。同时应严格控制患者并发症，如高血压、糖尿病等导致各部位伤口延迟愈合的疾病。对患者进行严密随访，及时发现问题，避免更严重的并发症发生。
[1]苏应宽．妇产科手术学[M]．北京：人民卫生出版社，1973：159．
[2]沈怡，王泽华.腹腔镜下和经腹广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗早期子宫恶性肿瘤的近期疗效分析[J].实用妇产科杂志,2010,26(1):48-51.
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[5]李立安，孟元光.妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的并发症特点及防治[J].实用妇产科杂志,2012,28(12):1004-1006.
徐明黎(1979-)，本科，主治医师，主要从事临床妇产科工作。
:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.056
R713.4+2
C
1671-8348(2015)15-2160-01
2014-07-08
2015-02-16)
