31例腹腔镜下脾切除的临床分析*

李庆东,沈 艾,邓和军

(重庆市肿瘤研究所肝胆外科 400030)

论着·临床研究

31例腹腔镜下脾切除的临床分析*

李庆东,沈 艾,邓和军

(重庆市肿瘤研究所肝胆外科 400030)

目的 探讨完全腹腔镜下脾切除的手术技巧和临床经验。方法回顾性分析该院从2003年1月至2015年4月进行完全腹腔镜脾切除术31例，其中,肝硬化脾功能亢进12例，脾多发性血管瘤5例，脾淋巴瘤3例，脾囊肿3例，陈旧性脾破裂、脾血肿2例，特发性血小板减少症6例，术中LigaSure处理脾胃韧带，结扎脾动脉，采用丝线结扎或腔内直线切割闭合器个体化处理脾蒂。结果31例腹腔镜脾切除术，无中转开腹患者。其中,13例逐一分离、丝线结扎脾门血管后离断脾蒂，18例采用腔内直线切割闭合器离断脾蒂，手术时间80～240 min，平均(130±35)min，术中出血量60～500 mL，平均(150±80)mL，平均住院时间8.3 d，无手术死亡及胰瘘并发症发生病例。结论在开腹脾切除的基础上，术前仔细评估，选择合适病例，利用不同腹腔镜器械的优势，个体化方式处理脾蒂，腹腔镜脾切除术安全实用。

腹腔镜；脾切除；LigaSure；腔内直线切割闭合器

随着腹腔镜技术的提高和器械的改善，作者在开腹脾切除的基础上，从2003年1月至2015年4月开展腹腔镜脾切除术，根据患者的个体情况，采用经济实惠的丝线逐一结扎处理脾蒂或者使用腔内直线切割闭合器离断脾蒂，共完成31例，手术均顺利，患者创伤小、恢复快，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例，其中，男16例，女15例，年龄33～65岁，平均51岁。其中，肝硬化脾功能亢进12例，脾多发性血管瘤5例，脾淋巴瘤3例，脾囊肿3例，陈旧性脾破裂、脾血肿2例，特发性血小板减少症6例。

1.2 方法 术前均行增强CT扫描，仔细阅片、评估，了解脾脏大小及脾动、静脉情况，采取个体化手术方案，做到心中有数。患者全身麻醉后，取头高脚低、右侧倾斜30°体位，脐下作10 mm切口，建立气腹，气腹压力12～14 mm Hg，置入腹腔镜，分别于剑突下、左锁骨中线肋缘下、左腋前线肋缘下戳孔，主操作孔使用12 mm可转换Trocar。将脾下极向上托起，用电钩或LigaSure或超声刀分离脾结肠韧带、脾肾韧带，然后显露脾胃韧带，均用LigaSure分离脾胃韧带、离断胃短血管。然后在胰尾上缘找到脾动脉主干，游离后上血管夹夹闭。根据患者的个体情况，处理脾蒂血管，或经12 mm Trocar放入腔内直线切割闭合器离断脾蒂，或者逐一分离、丝线结扎脾门血管各支。最后分离脾膈韧带，取出脾脏。冲洗术野，检查有无活动出血，喷洒纤维蛋白胶和覆盖可吸收止血纱布，脾窝置腹腔引流管1根引流。

2 结 果

31例完全腹腔镜下脾切除术，无中转开腹患者。其中,13例逐一分离、丝线结扎脾门血管后离断脾蒂(41.9%)，18例采用腔内直线切割闭合器离断脾蒂(58.1%)，手术时间80～240 min，平均(130±35)min，术中出血60～500 mL，平均(150±80)mL。术后第1天进食流质饮食，根据引流情况于第2～3天拔除引流管，平均住院8.3 d。无手术死亡及胰瘘并发症发生病例。

3 讨 论

随着腹腔镜技术的提高和手术器械的不断改善，LigaSure、超声刀以及腔内直线切割闭合器的广泛使用，腹腔镜脾切除术越来越被外科医生所接受。但是，脾脏质脆、脾门血管粗大复杂，尤其是肝硬化患者，术中极易撕破脾被膜和损伤脾门血管壁引起大出血，导致视野模糊而中转开腹手术治疗[1]。故控制出血和处理好脾蒂是整个手术的关键。因腔内直线切割闭合器价格昂贵，本院采用个体化脾蒂处理方式行完全腹腔镜下脾切除31例，效果良好。

(1)要有熟练的开腹脾切除手术经验，熟悉脾门血管解剖，即使需要中转开腹手术，也能迅速控制出血，完成手术。(2)术前均行增强CT扫描，反复阅片、仔细评估，了解脾脏大小及脾门动、静脉情况，做到心中有数[2]。有学者认为，脾直径大于15 cm，手术难度明显增加，若直径大于27 cm，不宜选择行腹腔镜脾切除术[3]。故选择合适的患者非常重要。(3)充分利用不同腹腔镜器械的优势，扬长避短。比如，分离脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带时，可直接使用电钩或超声刀，便能达到满意效果；但在处理脾胃韧带时，因胃短血管不易凝血，最好选用LigaSure，因为LigaSure血管闭合系统能直接闭合切断直径小于7 mm的血管[4]，能安全快捷完成分离，避免使用血管夹，减少操作步骤、缩短手术时间。本组使用LigaSure处理脾胃韧带31例，无出血发生，未使用结扎夹。

术中发生大出血，若处理不好，需中转开腹手术。文献报道出血原因多是术中操作不规范、动作粗鲁，导致脾被膜撕裂和血管破裂出血[5]。本组1例上钛夹时误伤脾侧血管壁，导致出血500 mL。因此，主刀和助手必须要有熟练的腹腔镜操作基本功，动作轻柔、准确到位、配合默契，避免因“钩、拨、牵、吸、分”等操作时造成不必要的大出血。在术区旁预先放置纱布条，一旦发生出血，迅速用纱条压迫止血，或分离钳夹住出血点，吸清术野，再上夹子止血[6]。

脾蒂的正确处理是手术成功的关键[7]。根据患者的实际情况，采取个体化的脾蒂处理方式，是安全且实用的。首先，在胰腺上缘游离出脾动脉主干予以夹闭，让脾脏缩小，增加操作空间[8]。先结扎脾动脉对脾亢、血小板减少的患者尤为适合，可以减少大失血风险[9]。所以，作者建议手术前最好行CTA检查，了解脾动脉与胰尾的关系[10]。

其次，在处理脾蒂时，如果患者经济状况差且脾门血管易分离者，则逐一分离血管后用丝线结扎，再置结扎夹夹闭，然后配合LigaSure离断。本组13例采用此法处理脾蒂，均获成功。许景洪等[11]报道47例腹腔镜脾切除术，45例行脾门血管逐一分离结扎，安全可行，但缺点是手术时间延长。如果患者经济条件好、脾门血管难分离者，直接使用腔内直线切割闭合器离断脾蒂，安全快捷[12]。本组采用腔内直线切割闭合器直接离断脾蒂18例，但其中2例断面仍有点状活动性出血，腹腔镜下予以“8”字缝合后，出血停止。

预防胰瘘的发生[13]。作者认为：(1)术中仔细解剖，避免损伤胰尾；(2)可予以离断面近侧间断缝合[14]；(3)喷洒纤维蛋白胶和覆盖可吸收止血纱布；(4)放置腹腔引流管；(5)术后检测腹腔引流液淀粉酶。本组所有病例均在断面喷洒纤维蛋白胶后覆盖可吸收止血纱布，并于脾窝放置腹腔引流管，术后监测无胰瘘发生，于术后2～3 d拔除腹腔引流管。

腹腔镜脾切除术具有创伤小、恢复快、并发症少的优点，术前应仔细评估，选择合适的病例，术中耐心操作，利用不同腹腔镜器械的优势，扬长避短，采用个体化方式处理脾蒂，安全实用，真正让患者获益。

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Clinical analysis of laparoscopic splenectomy in 31 cases*

LiQingdong,ShenAi,DengHejun

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,ChongqingCancerInstitute,Chongqing400030,China)

Objective To study the surgical techniques and clinical experience of the total laparoscopic splenectomy.MethodsRetrospective analysis 31 cases were performed laparoscopic splenectomy from January 2003 to April 2015.Among them,there were 12 cases with liver cirrhosis and hypersplenism,5 cases with spleen hemangiomatosis,3 cases with splenic lymphoma,3 cases with splenic cyst,2 cases with obsolete rupture of spleen hematoma,6 cases with idiopathic thrombocytopenia.During surgery,LigaSure was used to deal with stomach ligament splenic artery.Using silk or endoscopic linear cutters to process splenic pedicle individually.ResultsAll operations were performed successfully without conversion to open surgery.13 patients were cutting off splenic pedicle by ligating of splenic portal blood vessel and 18 patients were using endoscopic linear cutters.The operation time was 80-240 min,mean (130±35)min,the blood loss was 60-500 mL,mean (150±80)mL,hospital stay was 8.3 days.There was no mortality and pancreatic leakage complications.ConclusionOn the basis of open surgery,evaluating carefully before operation,selecting appropriate cases,using different laparoscopic instruments,handling splenic pedicle individually,can make the laparoscopic splenectomy be a more safe and useful operation modality.

laproscopy；splenectomy；LigaSure；endoscopic linear cutters

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.35.024

重庆市卫生计生委科研基金资助项目(2013-2-128)。

：李庆东(1969-)，副主任医师，本科，主要从事肝、胆、胰、脾临床与基础研究。

R657.6

A

1671-8348(2015)35-4975-02

2015-05-12

2015-07-19)