伍松柏，吕爱莲
(长沙市第一医院重症医学科 410005)
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是心血管危急重症，当合并严重的呼吸衰竭时，往往需要进行机械辅助通气，且具有更高的病死率。因此，针对此类患者进行早期危险因素分析，以及及时的治疗干预与预后判断至关重要[1]。既往研究显示，多种临床评分及指标可以用于ACS的危险分层，如全球急性冠状动脉事件注册评分(global registry of acute cardiac events，GRACE)、心肌梗死溶栓治疗临床试验危险评分(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)、N末端前体脑钠肽(NT-ProBNP)等[2-3]。心律失常是ACS早期主要的并发症之一，而需机械通气的ACS患者心律失常的发病率可能更高，且极有可能影响预后，目前临床上少见针对此类患者心律失常特征及预后影响因素的临床研究报道。本研究通过动态心电图监测需机械通气的ACS患者早期心律失常，分析心律失常与患者近期预后的相关性，旨在探讨心律失常对患者近期预后的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2015年10月至2018年5月于本院重症医学科行有创机械通气的ACS患者103例，依据28 d生存情况分为死亡组(n=41)及生存组(n=62)，所有患者均符合《2015中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南诊断标准》[4]，确诊为ACS。未进行血运重建治疗[存在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、溶栓禁忌证或家属不同意行血运重建治疗]，均予以抗凝、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗及其他对症支持治疗。休克及高血压患者使用血管活性药物或降压药物维持平均动脉压75～90 mm Hg，所有患者均具有气管插管有创机械通气指征，呼吸机治疗按《机械通气临床应用指南》进行，维持血氧饱和度95%～98%[5]。排除标准：入院前即存在昏迷(格拉斯哥评分小于8分)、急性脑卒中(大面积脑梗死或脑出血)及重度颅脑外伤、持续性房颤(房颤持续时间超过7 d)、持续存在的二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞、永久性或临时起搏器植入患者。本研究按照医学伦理学要求设计，通过本院伦理委员会讨论并批准，所有诊疗措施均取得患者及家属知情同意并签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1一般资料收集 所有入选患者记录性别、年龄等一般资料，询问高血压病(HBP)、糖尿病(DM)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史，体格检查，记录氧合指数(FiO2/PO2)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)，记录相关临床生化指标、NT-ProBNP辅助检查结果等。
1.2.2心律失常的评估 入选患者均在入科2 h内进行三导联动态心电图监测(HOLTER)并连续监测48 h。通过动态心电图分析确定是否存在心律失常，包括：频发室性早搏(室性早搏每24小时大于1 000次)、室性心动过速、快速型室上性心律失常(仅记录房扑、房颤及心率大于或等于150次/分钟的阵发性室上性心动过速)。
1.2.3观察指标 观察两组患者各类心律失常的发生率及发生频次、近期预后(28 d病死率)。
2 结 果
2.1两组入科时一般临床资料比较 两组在性别、年龄、HBP、DM、COPD病史、肺部感染、肌酐(Cr)、降钙素原(PCT)水平等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组在ACS类型、心源性休克、FiO2/PO2水平、NT-ProBNP水平、APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组一般临床资料比较
NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠状动脉综合征；STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死
表2 两组各类型心律失常及急性心肌缺血发生情况比较
表3 患者预后影响因素的Logistic回归分析
2.2两组各类型心律失常及急性心肌缺血发生情况比较 两组阵发性室上性心动过速的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组房扑、房颤、频发室性早搏、室性心动过速的发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组室性心动过速、阵发性室上性心动过速的发生频次比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3患者近期预后的影响因素 以近期预后(赋值：28 d存活=0，28 d死亡=1)为因变量，以ACS类型[赋值：非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)=0，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)=1]、FiO2/PO2(赋值：≤200=0，>200=1)、NT-ProBNP(赋值：<5 000=0，≥5 000=2)、APACHEⅡ评分(赋值：<26=0，≥26=1)、心源性休克(赋值：无=0，有=1)、房扑、房颤(赋值：无=0，有=1)、频发室性早搏(赋值：无=0，有=1)、室性心动过速发生频次(赋值：<3=0，≥3=1)、阵发性室上性心动过速发生频次(赋值：<10=0，≥10=2)为自变量进行Logistic回归分析(设α入=0.05，α出=0.1)，结果显示STEMI、NT-ProBNP、APACHEⅡ评分、频发室性早搏、室性心动过速发生频次是独立的预后危险因素，见表3。
3 讨 论
ACS是高危心脏事件，是心血管疾病主要的死亡原因之一，危险分层可以作为医生评估病情、选择治疗方案、估测预后的有力依据。关于ACS患者危险分层，国内外专家已进行了大量的研究。既往研究显示，STEMI总体病死率高于NSTE-ACS，而ACS合并心源性休克病死率明显增高[6]。NT-ProBNP作为良好的心脏功能评价指标，对ACS死亡风险具有预测价值，而常用于评估重症患者病情及预后的APACHEⅡ评分同样可以预测ACS短期内的死亡风险[7-8]。本研究结果显示，死亡组中STEMI及心源性休克发生率、NT-ProBNP水平及APACHEⅡ评分明显升高，Logistic回归分析显示STEMI、NT-ProBNP及APACHEⅡ评分升高是28 d死亡的独立危险因素。FiO2/PO2作为评价呼吸功能的重要指标，常用于评价机械通气治疗。已有研究显示，FiO2/PO2可以判断急性左心衰竭患者病情的严重程度，并可预测是否需要机械通气及预后[9]。本研究发现死亡组FiO2/PO2水平明显降低，但两组间肺部感染发生率无明显差异，考虑FiO2/PO2主要受心力衰竭、心源性肺水肿影响，从呼吸功能方面同样可以预测重症ACS的近期预后。
关于心律失常与ACS死亡风险的关系已有部分研究报道。研究显示，房颤与室上性心律失常发生率与ACS病死率相关，其中室上性心律失常是ACS死亡风险的独立预测因子[10-11]。本研究结果显示，死亡组房扑、房颤发生率明显升高，但死亡组与生存组的阵发性室上性心动过速的发生率无明显差异，与GRABOWSKI等[11]研究结果不同。本研究使用动态心电图监测心律失常，通过进行发生频次的量化分析发现两组室上性心动过速发生频次比较，差异有统计学意义(P<0.05)。原因考虑需机械通气的ACS患者由于存在气管插管、频繁吸痰等不良刺激，交感应激导致室上性心动过速发生率高，宽泛的发生率难以准确反映室上性心动过速真实的发生情况，而频次量化监测可能更有利于病情评估。既往有研究发现，室性心律失常的发生与ACS总体病死率相关，其中早期(≤48 h)室性心动过速的发生率能够预测ACS的院内死亡风险(HR=3.84，P<0.001)，但也有研究认为急性心肌梗死48 h内出现的非持续性室性心动过速与远期病死率无关[12-14]。频发室性早搏与ACS的预后相关性研究较少，有研究认为频发室性早搏的自然变异度在高负荷患者并不大，且极少会有严重的心血管事件，如心源性猝死、新发室颤或心功能不全[15]。另一项Meta分析显示，在一般人群观察研究发现，频繁室性早搏与心源性猝死及心脏疾病总病死率明显相关，而针对急性心肌梗死6周后心律失常的研究发现频发室性早搏可以预测恶性心律失常及全因病死率[16-17]。本研究结果与既往研究总体相似，室性心律失常的发生率及频次在死亡组明显升高；Logistic回归分析显示，频发室性早搏及室性心动过速是近期预后的独立危险因素。临床上对ACS早期室性心律失常危险程度认识不一致导致治疗理念上存在不同，本研究提示对于重症ACS患者，发现室性心律失常应予以足够的重视，积极及时控制，有利于降低近期死亡风险。
本研究样本量较小，观察时间较短，所选患者多数存在多脏器功能损伤，预后尚受到患者基础情况、重要并发症、脏器功能情况等多种因素影响，关于心律失常在ACS合并机械通气患者近期预后判断中的确切价值尚有待于大样本研究进一步明确和证实。
综上所述，需机械通气的ACS患者，房扑、房颤、快速型室上性心律失常(心室率大于或等于150次/分钟)、室性心律失常均与28 d病死率相关，其中频发室性早搏发生率、室性心动过速发生频次是近期预后的独立危险因素。
