董麦娟，严 军，赵 莎，邢静瑶，王 强
(西安交通大学第一附属医院麻醉科，西安 710061)
胸科手术常伴随剧烈疼痛，控制不良会给患者带来巨大痛苦，还会引起肺炎、肺不张等多种并发症，严重影响患者术后康复[1]。使用大剂量的阿片类药物是传统胸科手术的镇痛方式，但产生良好镇痛效果的同时也伴随诸多不良反应[2]，如何减少阿片类药物使用量且保证镇痛效果一直是临床的热点问题。前锯肌平面阻滞(SAPB)是一种新型的区域神经阻滞技术，用于心脏外科及乳腺外科的围术期镇痛效果已被证实[3]。单次神经阻滞时间有限，常通过添加局部麻醉药佐剂来延长作用时间。有研究证实，右美托咪定作为常用的局部麻醉药佐剂，可明显提升单次阻滞的镇痛效果、延长作用时间[4]。本研究拟探讨单次罗哌卡因SAPB及罗哌卡因复合右美托咪定SAPB对胸腔镜肺癌根治术的镇痛效果，为临床提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年8月至 2021年8月在全身麻醉下行胸腔镜肺癌根治术的128例患者为研究对象。纳入标准：(1)单侧非小细胞肺癌手术患者；(2)年龄45～70岁；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；(4)BMI 18～30 kg/m2；(5)手术时间>60～<180 min。排除标准：(1)双侧手术，术前患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病；(2)阿托品试验结果阳性的窦性心动过缓；(3)肝、肾、凝血功能严重异常，无法配合阻滞操作者；(4)术前长期使用镇痛药物。剔除标准：(1)胸腔镜探查后改为开放手术；(2)患者术后带气管插管入ICU；(3)患者要求退出试验。采用随机数字表法将患者分为3组：右美托咪定复合罗哌卡因组(RD组，n=43)、罗哌卡因组(R组，n=42)和对照组(C组，n=43)。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得医院伦理委员会批准， 患者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1SAPB
全身麻醉前，RD组和R组先行超声引导下SAPB：患者取仰卧位，术侧上肢高举过头顶。消毒后，超声探头呈矢状位置于腋中线第五肋，识别背阔肌、大圆肌和前锯肌后，采用平面内进针法由头端向尾端进针，到达前锯肌表面，回抽无血后，RD组注入0.5%罗哌卡因20 mL混合0.5 μg/kg的右美托咪定，R组注入0.5%罗哌卡因20 mL，所有阻滞操作由同一麻醉医生完成。阻滞完成20 min后用冰冻盐水测定阻滞范围，相应部位感觉减退视为阻滞成功；如感觉正常视为阻滞失败，剔除本研究。
1.2.2麻醉方法
所有患者进行标准化麻醉：患者入手术室后连接心电监护，开放静脉通路，麻醉诱导前穿刺桡动脉并监测有创血压。麻醉诱导：咪达唑仑 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg。在可视喉镜下行双腔支气管插管，纤维支气管镜引导下对位良好后接麻醉机。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、1%的丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、顺式阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1。监测麻醉深度，维持脑电双频指数(BIS)在40～60。术中采用保护性肺通气策略维持氧合[5]：间歇性正压通气，潮气量 6～8 mL/kg，适宜的呼气末正压及间断肺复张；及时调整吸入氧浓度和呼吸频率，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)波动在35～45 mm Hg。适量补液，必要时使用阿托品和血管活性药物维持循环平稳。关胸前停用顺阿曲库铵，并给予昂丹司琼4 mg预防术后恶心呕吐。缝合皮肤前皮时停用丙泊酚、瑞芬太尼，并给予3～5 μg舒芬太尼行疼痛转化。术后患者入麻醉后监测治疗室，患者自主呼吸恢复后用新斯的明与阿托品拮抗残余肌松，达拔管标准后拔除气管导管，Steward评分≥6分后送回病房。疼痛视觉模拟评分(VAS)≥4分时给予氟比洛芬酯50 mg行镇痛补救。
术后镇痛： 术后所有患者均行静脉自控镇痛(PCIA)，PCIA配方为舒芬太尼100 μg加0.9%的生理盐水稀释至100 mL。参数设置：背景输注速度2 mL/h，单次自控剂量1 mL，锁定时间15 min。
1.2.3观察指标
(1)术中丙泊酚、瑞芬太尼用量，恢复室拔管时长、苏醒延迟及苏醒期躁动发生情况，术中心动过缓的发生情况。苏醒延迟诊断标准[6]：停止全身麻醉给药后90 min，患者对呼唤不能睁眼，对痛觉刺激也无明显反应。(2)术后4、8、12、24、48 h静息及活动VAS(0分为无痛，10分为剧痛)。(3)术后24 h的舒芬太尼用量，补救镇痛(包括患者自控和要求外科医生给予止痛药)和恶心呕吐发生情况。(4)术前1 d和术后1 d睡眠时间、术后首次下床活动时间。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 3组术中及麻醉恢复情况比较
与C组比较，RD组和R组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量明显减少，拔管时长缩短，苏醒延迟和苏醒期躁动发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 3组术中及麻醉恢复情况比较
2.2 3组术后VAS比较
术后4 h，RD组和R组静息及活动VAS明显低于C组，术后8、12、24 h RD组静息及活动VAS低于R组和C组(P<0.05)，见表3。
表3 3组术后VAS比较分)
续表3 3组术后VAS比较分)
2.3 3组术后镇痛情况比较
与R组和C组比较，RD组术后24 h舒芬太尼用量明显减少，恶心呕吐发生率明显降低(P<0.05)。术后0～<8 h RD组和R组补救镇痛率低于C组，术后8～<24 h RD组补救镇痛率低于R组和C组(P<0.05)，见表4。
表4 3组术后镇痛情况比较
2.4 3组术后情况比较
3组术前1 d睡眠时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。R组和C组术后1 d睡眠时间较术前1 d缩短，RD组术后1 d睡眠时间较R组和C组明显增加，而术后首次下床活动时间明显缩短(P<0.05)，见表5。
表5 3组术后情况比较
3 讨 论
胸科手术术野广，损伤大，即使损伤小的胸腔镜手术仍有78%的术后患者存在中至重度疼痛，且重度疼痛占51%以上[7]。疼痛不仅给患者带来巨大痛苦，还影响呼吸功能，导致肺炎、肺不张等多种并发症，严重影响患者术后康复。寻求安全、有效的胸科疼痛管理方案、促进胸科手术患者快速康复一直是临床的热点问题。大剂量的阿片类药物是传统的胸科手术后镇痛的选择，虽效果确切，但会引起呼吸抑制、尿潴留、胃肠道症状等诸多问题[8]。目前胸科手术提倡通过采用多模式疼痛管理，区域阻滞是该模式的重要组成部分。胸段硬膜外阻滞和椎旁神经阻滞用于胸科术镇痛效果确切，但操作难度大、并发症多，导致其无法在临床广泛开展[9]。
超声引导下SAPB于2013年首次提出，经过不断改进与发展，目前广泛应用于乳腺外科、心胸外科及腹部手术[10]。SAPB是将局部麻醉药注入前锯肌的浅层或深层，阻滞同侧区域的肋间神经、胸长神经及胸背神经。前锯肌解剖位置表浅、解剖清楚，超声引导下SAPB定位清楚、操作简单、风险小。靳红绪等[11]发现，成功的术侧腋中线第4～5肋间水平SAPB可为开胸手术提供满意的镇痛效果。ELSABEENY等[12]发现，SAPB用于开胸手术的镇痛效果、术后吗啡用量与胸段硬膜外阻滞无差异，且患者血流动力学更稳定。而王永徽等[13]研究证实，SAPB用于腹部手术的镇痛效果与椎旁阻滞无差异，且低血压发生率更低。
本研究结果显示，RD和R组术中丙泊酚及瑞芬太尼用量减少，术后4 h静息及活动的VAS更低，术后0～8 h补救镇痛率更低，表明SAPB可以在胸腔镜肺癌根治术中及术后早期提供良好的镇痛效果。CHITNIS等[14]研究发现，大剂量的丙泊酚是麻醉苏醒延迟的独立危险因素。本项研究中，接受SAPB的苏醒延迟发生率更低、拔管时长更短，这一结果与接受SAPB丙泊酚使用量更低相一致。镇痛不全是引起麻醉苏醒期躁动的重要原因，有效的区域阻滞可以减少这种情况[15]。本研究中，RD和R组麻醉恢复期躁动发生率较C组降低，进一步证实SAPB对胸腔镜肺癌根治术的镇痛效果确切。
SAPB阻滞时长有限，添加局部麻醉药佐剂可延长SAPB作用时间，目前尚无指南确定推荐的佐剂种类和使用剂量，临床最常用的局部麻醉药佐剂为地塞米松及右美托咪定[16]，但地塞米松有潜在的神经毒性和升高血糖作用，应警惕。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有中枢和外周双重镇痛及镇静作用，其作为局部麻醉药佐剂的安全性和有效性已被大量临床研究证实[17]。动物实验研究结果显示，局部注射右美托咪定可通过抑制炎症来减少局部麻醉药对周围神经的损害[18]。右美托咪定通过阻断激活超极化的阳离子电流使得C类神经纤维和小髓鞘神经纤维处于持续的超极化状态而产生镇痛作用；同时抑制外周血管上三磷酸腺苷(ATP)敏感性钾离子通道而产生缩血管作用，从而延长局部麻醉药作用时间。
本研究术后4 h RD和R组静息和活动VAS明显低于C组，而术后8 h R组VAS与C组无差异，表明单次罗哌卡因SAPB的镇痛时长为6～10 h，这与DESAI等[19]研究结论类似。有研究表明，添加佐剂可延长单次罗哌卡因SAPB时间至术后24 h[20]。本研究RD组术后8、12、24 h静息和活动时的VAS和术后8～24 h的补救镇痛率更低，术后24 h舒芬太尼的用量更少，但48 h 3组VAS无差异，表明佐剂的添加可延迟SAPB作用时间至术后24 h，但不会超过48 h。此外，本研究右美托咪定作为罗哌卡因佐剂，RD组术后24 h恶心呕吐的发生率更低，术后1 d的睡眠时间更长、首次下床时间更短，有利于患者术后康复。右美托咪定延长神经阻滞的作用与使用剂量有关，其产生的镇静、心动过缓等作用也呈现剂量依赖性，其中以心动过缓最为常见[19]，SANE等[21]研究推荐0.5 μg/kg为最佳添加剂量，可产生良好的阻滞效果但同时不良反应发生率最低。本研究RD组及C组均发现1例心动过缓，但患者循环平稳，未做特殊处理，表明该方案的安全性可靠。
综上所述，0.5%罗哌卡因20 mL用于超声引导下SAPB进行胸腔镜肺癌根治术镇痛效果确切。添加0.5 μg/kg的右美托咪定为佐剂后，增强了单次阻滞效果、延迟了作用时间，减少了术后舒芬太尼用量和补救镇痛的发生，改善了患者术后睡眠质量，缩短了患者术后首次下床时间，有利于患者术后早期康复，且简单易行，安全性高。
