崔 倩
一、前言
在我国医药卫生体制改革中，药品零差价作为重点内容对医院财务运行产生巨大影响。对此，本文对零差价政策实施背景、意义与影响进行分析，并结合实际案例，分析政策对医院财务运行带来的变化、政策实施存在的问题，最后提出解决措施。力求通过本文研究，使医院财务运行步入正轨，为医疗改革提供更多助力。
随着公立医院逐渐发展壮大，院内管理体制发生重大变革，为了缓解“看病难”“看病贵”的问题，国家卫生部门颁布实施一系列改革政策，其中药品零差价政策便是代表性措施之一。该政策的实施在创新院内管理模式、节约患者看病成本的同时，也使医院的经济收入降低，对财务运行产生较大影响。对此，医院管理部门应客观看待政策实施带来的变化，并针对改革中存在的问题采取有效的深化措施，使医院和患者的利益均可得到保障。
二、“药品零差价”政策实施背景与意义
在2009 年国务院发布的医药卫生体制改革方案中，对公立医院补偿渠道进行调整，变为医疗服务收费与财政补助两个渠道；在2010 年中央发布文件提倡公立医院改革应注重公益性；2011 年厦门市公立医院将15%的药品加成降低到10%，从2013 年3 月1 日起，厦门公立医院开始推行“药品零差价”。根据上述政策制定与实施情况可知，医改目标在于控制药品价格、减轻人们看病负担。据调查，在药品加成背景下，厦门市公立医院门诊人均费用为73.2 元，且药费占比52.3%，由此导致看病难、花费多等问题产生，也暴露出了医疗卫生事业的缺陷[1]。该政策对百姓来说意义重大，但对医院来说，药品利润与总体收入息息相关，零差价政策的落实极大缩减了医院的利润空间，很容易出现资金流通受阻、财务运行难度大等问题。对于监督单位来说，该政策的实施如若辅助机制不完善，执行不彻底，很容易为不法分子提供可乘之机，这就要求监督部门必须给予高度关注，提高治理效果。
三、药品零差价对医院财务管理产生的影响
（一）使医院收入减少
在现代医疗背景下，公立医院主要收入源于治疗、检查、手术与药品销售，尤其是药品销售，其收入占院内总收入的40%以上，药品价差收入是维持医院正常运行的主要来源。但在零价差政策实施后，使医院收入流水收入大大降低，药品无价差的销售给患者，患者对药品的需求量增加，医院得不到实际的收益，又要花费较多的资金充实库房，很容易阻碍财务正常运行，使薪酬开支、水电费支出等受到影响，甚至陷入财务危机。因药品价差被取消，院内业务收入大大降低，且政府补贴比重较低。为了缓解经营压力，规避资金链断裂的风险，一些医院通过增加其他医疗费用的方式来解决。但此举会使正常的治疗秩序被影响，患者虽然买药成本降低，但因其他项目的支出增加，实际上并未真正减少花费，“看病贵”的问题未能从根本上得到解决[2]。
（二）业内公平竞争加深
在零差价政策实施后，对于原本收费体系较为完善、药价并未抬高的医院来说影响较小，但对于过度依赖药品销售增加结余的医院来说，带来的影响较大。此类医院为了减轻政策带来的影响，常常会改变经营管理模式，使各医院在医疗水平上的差异逐渐缩小。从另一个角度来看，此举可促进医院从业者提高自身理论知识、服务意识、专业技能；对于财务工作者来说，也可激励其不断学习财务知识，提高财务管理质量，使院内财务工作漏洞得以弥补，资金链得以完善，使政策对医院的影响被降到最低。从整体来看，该政策的实施可使公立医院之间相互独立，为医疗水平较弱的医院带来压力，促使其不断提高服务水平来增加收入，由此提高整个医疗行业的服务效率，营造公平和谐的业内竞争环境。
（三）容易引发道德风险
根据当前零差价政策实施现状可知，国内现行医疗卫生制度中财务管理不够细化，很容易使医院从业者“钻空子”，引发道德风险，使政策推行受到阻碍，为医院稳健运行带来较大挑战。公立医院在药品财务管理方面，采用法律制度进行市场管控，行政手段严重缺失，此举将使院内卫生监管立法受到较大影响，很难使药品价格完全透明。与此同时，管理部门对医院具有一定的管制权利，但在奖惩机制方面存在漏洞，且院内行政部门在工作中存在“管”“分”不分的问题，管理部门不但扮演着“监管者”角色，还兼职扮演“举报者”，因监督所属关系不明确，很容易使执政部门监管死板，加上完善的监督网络构建困难，使医院从业者、财务人员、患者间的监督很难完善。受上述因素影响，在政策实施背景下，很容易引发医院财务管理道德风险[3]。
四、药品零差价政策下公立医院财务运行措施
（一）政策带来的变化
以厦门市13 家公立医院2012 年—2015 年财务年报为例，对收入结构、经济效益、药品销售损失补偿情况进行重点分析，探究零差价政策实施为财务运行带来的变化与影响。
1.收入结构指标
所选样本的总收入只有科教收入变化不明显，剩余各项收入指标均呈现增长趋势，年均增长速度为14.23%。其中，医疗收入年均增长速度为12.34%，财政补助增速为20.35%，其他收入增速为18.26%。根据总体收入变化情况可知，医疗收入、财政补贴是收入的主要来源，该项指标增长原因在于政府取消药品差价后提供的补助以及医院对服务价格的调整，如表1 所示。在收入结构方面变化较为显着，受零差价政策的影响，医疗收入占比逐渐降低，但财政补贴收入逐渐提高，这说明政府在禁止医院药品加成的情况下，增加了补助力度[4]。
表1 2012—2015 年公立医院财务收入表（万元）
2.经济效益指标
根据年报数据可知，医院总收支结余逐年增加，增速为21.01%。尤其是医疗结余增速最快，年增速达到22.38%，财政与科教属于专项拨款，结余情况只能体现出完成的进度；剩余结余增长仅低于医疗结余项目，年均增速为19.28%。在收治结余构成方面，医疗结余占比最高，为73.94%，剩余结构的占比较为平稳，在23—25%之间；财政结余在2013 年为最低，这主要因该年政府对公立医院的投入较少相关；科教类结余较低，且态势较为稳定，如表2 所示。可见，零差价政策的实施未能改变医疗结余在总收支结余中的位置，经济效益结构有待优化完善。
表2 2012-2015 年公立医院经效益结构情况（万元）
3.药品销售损失补偿情况
2.中草药疗法。把新鲜马齿苋用清水洗净，再用开水烫过，每头小猪投喂50～100 g，可以治疗小猪顽固性下痢。
根据样本财务年报数据可知，在研究年限内，零差价政策实施共减少了98535 万元的药品收入，其中2011年下降5%加成率，使药品收入降低32073 万元；2013年加成率再次降低10%，使药品收入减少29956 万元。医院针对诊察费价格进行调整，加上财政补贴，获得的收入只有19182 万元，总补偿率为64.03%，其中财政拨款获得的补偿率为5.8%，调整诊察费获得的补偿率为58.62%，仍有10774 万元的缺口未得到补偿，均由公立医院自行承担。
（二）改革中的问题
针对公立医院实施的“医药分离、取消药品差价”的政策在实施后，已经取得一定成果，但此项医疗改革中也存在较多问题，具体如下。
一是诊察费收费标准调整不够科学。医院现行的诊察费标准是以2012 年静态数据为参考，经过测算后平移而来，面向全市公立医院推广应用。因价格平移调整存在“一刀切”的弊端，没有将单位性质、服务特点、学科间收入失衡性考虑进来，很容易出现大规模医院补偿严重缺失的情况，不利于个别学科建设与发展。同时，诊察费的简单调整在院内容易产生错误理解，部分医务人员将诊察费看成自己的劳动报酬，认为理应属于员工收入，使药剂部门积极性受到严重打击；因药品销售没有利润，导致部分药品被供应商垄断，引发恶性竞争[5]。
二是药价虚高、药品回扣情况仍存在。零差价政策要求医院取消药价加成，与药品收入间的利益关系被切断，但当前药品集中招标措施的实施未能使药价虚高、回扣等现象被一网打尽，这也是导致药占比迟迟未降低的成因之一，很难从本质上节约患者的买药费用。
三是价格补偿力度较弱。在零差价政策实施后，公立医院的药品加成率逐年降低，产生较大的收入缺口，需要医院自行承担，使收支结余大大降低。受该政策影响，医院再次降低卫生材料加成费的占比，尽管对个别手术项目费用标准进行调整，但因不同医院的医疗活动开展形式有所区别，使补偿问题进一步突显出来，医院的经济负担变得更加沉重。
（三）深化对策
1.健全定价机制，优化收费结构
以往药价是根据药品生产成本而定，但因不同厂家的生产方式与药品成分不同，很难制定统一标准。在定价机制中应遵循“价效比”，将生产成本、利润计算方式变成根据疗效评价和节约医疗总费用为依据，国家再酌情提供相应的财政补贴，使药价更加合理科学。在药品采购期间，应实施集中招标制度，促进良性竞争，使行医环境得以净化。为了使调价行为更加科学，使收费结构得到优化，可采取以下措施。一是提高护理、诊察、治疗与手术等能够展现医疗技术、劳务价值的收费标准，并根据诊疗难度、风险系数等为不同医疗项目设定相应的调整幅度，使其在医院收入中占比提升；二是持续降低大型医疗设备收费标准，使此类设备惠及更多患者。在缓解患者就医负担的同时，使医疗服务收费更加合理，院内收费结构得以优化。
2.完善内控体制，加强财务管理
因原本医疗体制管理体制不完善，在财务管理方面相对宽松，导致药价虚高、回扣等情况始终存在，还容易出现库存堆积、资金周转不顺畅等问题发生。为解决上述问题，应根据医院实际情况，创建更加成熟完善的内控体制，加强财务管理工作，做出准确的财务预算，并开展全方位的财政监督，避免资金浪费、药品回扣、贪污腐败等情况产生，降低药占比。医院作为一个庞大的整体，各科室和从业者之间关系紧密，应根据各科室的不同需求和成本进行核算，使成本核算体系得以完善，并明确核算目标，通过优化各科室绩效管理、成本核算、创建科室信息化管理等方式，定期采集药品与库房管理等信息，全面提高成本核算质量与财务管理水平。
3.加强政府投入，拓展融资渠道
针对现存的价格补偿力度薄弱问题，一方面，政府部门应考虑到医院因取消加成，药品销售收入降低，资金运转困难的问题，为其提供更多的财政补贴，并确保药价与市场环境平衡，由此降低对大环境造成的冲击，促进零差价政策的贯彻落实，有效改善当前“看病贵”“看病难”的问题。另一方面，医院应拓展融资渠道，不能过度依赖政府补助与医疗收入，可结合自身现有资源，提高自主融资能力。例如，将已经淘汰的医疗仪器租赁给基层医院，在获取资金收益的同时，还可提高设备利用率，避免资本闲置。再如，与银行等金融机构建立合作，通过银行承兑汇票、融资租赁等方式，获得更多融资渠道，增加医院的流动资金，因公立医院内固定资产比重较大，在此方面的优势更加显着。
结语
综上所述，药品零差价政策作为医疗改革的重点内容，通过医药分离、取消药品加成的方式控制药价，减轻了百姓的买药负担，但对医院财务运行带来较大影响，主要体现在收入水平降低、引发道德风险等方面。对此，医院应重新认知这一政策，通过健全定价机制、完善内控体制、拓展融资渠道等方式，使收费结构得以优化，财务管理水平和市场竞争力得到显着提升；政府应加大财政补贴力度，减少药价对市场大环境造成的冲击，使医院在无药品利润的情况下仍可保持稳定运行。
