郭 静，王 雷，吴雨潇，王智超，王 飞
（成都中医药大学，四川 成都 610072）
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种可防治的呼吸系统常见疾病，其特征为“持续存在的呼吸道症状和气流受限，通常由有害颗粒或气体暴露引起的气道和（或）肺泡异常而导致”［1］。近年来研究发现COPD不再是一个单纯的肺部疾病，常合并显着的肺外表现。流行病学调查研究显示，COPD患者的死亡原因中大约有1／3的患者死于其并发症［2］，贫血是COPD 较常见的一种并发症，其发病率高达20%以上，可增加患者的死亡率［3］。 贫血是 COPD 预后的独立预测因子［4］，不仅严重影响COPD患者的生活质量，同时也增加了庞大的经济负担［5］。国外学者研究发现，COPD合并贫血的患者年支出费用是无贫血COPD患者年支出费用的3倍左右［6］。因此重视和治疗COPD合并贫血，对COPD的整体防治具有重要意义。
1 中医药干预COPD合并贫血的必要性
既往认为COPD仅引起血红蛋白升高，使COPD导致的贫血在临床诊疗中并未得到重视。目前COPD合并贫血的发病机制尚不明确，而专家普遍认同COPD导致的贫血属于慢性病性贫血，称为COPD相关性贫血［6-7］。炎性细胞因子通过不同途径影响红细胞的生成或造成其破坏，可能是COPD合并贫血至关重要的发病机制［6］。目前对于COPD合并贫血的临床治疗方案并不理想，临床治疗以支气管扩张剂解痉平喘以及吸入糖皮质激素抗炎为主，此种治疗方案虽对气道炎症有所改善，但并不能阻止长期肺功能下降、恶化。此外，长期、大剂量使用吸入糖皮质激素后，患者可能会出现严重的不良反应及副作用。而针对贫血的治疗，虽然干扰促红细胞生成素的临床治疗效果明显，但气道炎症反应却可通过多种途径抑制其活性，使贫血得不到纠正。因此，寻求更加有效的临床治疗方案势在必行，而中医药防治COPD合并贫血可能是目前行之有效的一种治疗措施。
2 气虚血瘀是COPD合并贫血的核心病机
COPD可归属于中医学“肺胀”的范畴，是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证，以胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，脘腹胀满，肢体浮肿等为主要临床表现，严重者可出现神昏、出血、喘脱等危重证候［8］。肺胀病理性质多属于本虚标实，发作期以标实为主，稳定期以本虚为主。肺胀初期病位在肺，继则影响脾肾，后期影响及心。贫血是虚损性疾病，属于中医“虚劳”“血虚”范畴，其病机不外为气虚生化乏源而致血虚或气虚无力推动血行，瘀血阻滞新血再生。笔者从脏腑及气血相关理论出发探讨COPD合并贫血的中医病机，认为其病机特点可简单概括为两方面：① 咳喘日久，肺气亏虚，气为血帅，气虚不能荣血，而致血虚；② 气机运行不畅，无力推动津血的输布和运行，致津停痰生，血行涩滞久而成瘀，瘀血阻滞脉道，日久不散，导致“瘀血不去，新血不生”。
2.1 脏腑亏虚 气与血是构成和维持人体生命活动的根本物质。气血运行于人体周身上下，气血充足，运行正常，是全身脏腑组织、经络生理活动的物质基础。血气不和，百病可变化而生。气与血二者关系密切，相互依存、相互为用，气不得血则散而无统，血不得气则凝而不流。肺主气，朝百脉，与气血密切相关。肺主气，司呼吸，由肺吸入的自然界清气和由脾胃运化的饮食物中的水谷精微之气相结合生成宗气。肺胀日久导致肺气虚衰，肺之清气和浊气吸入呼出功能失常，影响宗气的生成，气不足则血无以生。肺朝百脉，主治节，全身的气血均通过经脉聚集于肺。张景岳注“肺朝百脉”曰：“精淫于脉，脉流于经，经脉流通，由必于气，气主于肺，而为五脏之华盖，故为百脉之朝会。”宗气贯注于心脉，助心行血，推动血液的生成和运行。若肺气虚损，清气吸入减少，宗气生成不足，行血功能减退，日久可致血脉瘀滞。
《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《景岳全书》中也说：“血者，水谷之精也，源源而来，生化于脾。”脾为后天之本，气血生化之源，脾胃化生的水谷精微是生成血液的最基本物质。血液的正常运行除依赖于心气的推动，还与脾的统摄相关。肺病及脾，子盗母气，日久脾失健运，不能化生水谷精微，影响血液的化生，致津血不足，血脉失养。脾气亏虚，脾主统血功能失常，血溢脉外，出血与血虚并见。
肾主藏精生髓，精血同源，精髓能生血。《景岳全书·脏象别论》曰：“肾之精液入心化赤而为血。”肺脾两虚，累及于肾，肾虚则精亏，血无以化生。肾主纳气，摄纳肺所吸入的清气，调节呼吸运动。肺胀患者咳喘日久，肺肾俱虚，肾不纳气，气机失常，影响血液的生成，正如《类证治裁·喘证》中所说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”可见，COPD合并贫血与肺、脾、肾三脏密切相关，肺胀在其漫长演变的过程中因脏腑相关会出现贫血情况，可为辨证论治COPD合并贫血提供理论基础。
2.2 瘀血阻滞 气为血之帅，气能生血、行血、摄血。气行则血行，气滞则血瘀。血为气之母，血能载气、养气。血养气者，则气血俱荣，相滋相生。血虚则不可生气、养气，以致气虚；气不足则无以行血，停滞而为瘀血，从而阻碍气血的运行。唐容川《血证论》曰：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”，亦曰“瘀血乘肺，咳逆喘促”。肺胀日久，肺、脾、肾三脏俱虚，血之生化无源，脉道不充，行血无力，血行不畅而致瘀血内停。《血证论》曰：“瘀血不行，则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生，新血生而瘀血自去”。肺胀咳喘日久，肺气虚衰，气虚无力推动津血的输布和运行，致使津停痰生、血行涩滞久而成瘀血，痰瘀互结阻于气道，加重病情。脾气亏虚，统血失司，致血溢脉外而为瘀血。瘀血阻滞脉道，日久不散，导致“瘀血不去，新血不生”，又发为血虚之证。此病机所致的COPD合并贫血患者多伴有呼吸困难症状加重，血红蛋白降低，活动耐量下降以及营养不良等临床表现。
3 益气活血化瘀法治疗COPD合并贫血
正如唐容川所云“运血者即是气，守气者即是血，益气即是养血补血”。COPD合并贫血的治则应以益气扶正补虚为主，气旺而血充，正气得复，统摄有力，气血运行有度，则瘀血可去，新血易生。因此针对COPD合并贫血，治法上应益气养血，补肺益肾，健脾益气。临床辨证施治选方用药，初期补肺健脾，培土生金，可予以四君子汤、六君子汤、参苓白术散、补中益气汤等，还可加用健脾益气之品以助益气生血。中期肺脾亏虚，补益肺脾同时，还可适当兼顾予以补肾填精、益髓生血的药味。病程后期肺肾俱虚，可予以补益肺肾，纳气固本之品。
COPD合并贫血的另一主要病机为瘀血阻络，瘀血不去，新血难生。瘀血阻滞不能加于好血，反碍新血之化生，只有化瘀行血，使血行通畅，血运旺盛，脏腑得养，新血才易生。因此，运用活血化瘀之法可使瘀血得除，新血得生。COPD合并贫血患者以虚为本，以瘀为标，故应标本同治，补虚与活血化瘀兼顾。在益气扶正补虚的基础上佐以活血化瘀之品，补虚以治病求本，活血以祛瘀生新，使瘀血得消，气血得长［9］。临证应根据患者病情的不同辨证施治，可予以补阳还五汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤等经典方活血化瘀。辨治中还应注意兼顾气滞、痰饮等兼夹证。气虚和瘀血均会阻碍气血运行，瘀血内阻，血不利则水液代谢失常，痰饮内生，痰瘀互结同阻于气道而成窠臼，又会进一步加重COPD合并贫血患者的病情。
综上所述，笔者认为气虚血瘀是COPD合并贫血的主要病机，益气活血化瘀是其治法，临证可从病机出发选方用药，以期改善患者症状，提高生活质量。
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