杨 帆，金小晶
(南京中医药大学，南京 210023)
功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)属于功能性胃肠病的范畴，是指一组持续性、反复发作的临床综合表现，以餐后饱胀、早饱感，上腹痛、烧灼感为特异性症状，并排除了器质性病变后即可诊断的一组临床症候群。FD发病率高，欧美的流行病学调查显示，普通人群中有消化不良症状的占1/3之多。我国某医院对其消化科门诊就诊患者进行统计[1]，发现FD是该科就诊的前3位疾病之一，且就诊人数每年以15%～25%的速度增长，其中女性发病率高于男性。在治疗方面，辨证论治是中医的特色，近年来运用中医药治疗FD的临床研究逐渐增多，本文就辨证治疗方面的研究进展作以下分析。
1 中医对FD发病机制的研究
从祖国医学角度而言，根据FD的临床症状，主要将其归属于中医“痞满”“反酸”“胃脘痛”等病的范畴。多数医家认为，本病病位主要在胃，亦与肝、脾有关。而在FD的病机研究方面，医家们尚未形成统一的意见。王长洪[2]指出:脾虚是FD发病的基础，肝郁是致病的条件，胃滞是引发症状的原因，肺气不降亦可影响脾胃的气机升降。柳文等[3]认为，本病的病因病机不仅有食滞中阻或肝气郁结引起的“因实致痞”，同时更有饮食、情志、劳倦等因素的长期作用，导致脾胃虚弱，升降失常，胃体失养，形成“因虚致痞”。总属本虚标实，关键在于脾虚气滞，久而夹瘀。吴允耀等[4-5]同样指出：FD的病机要点为脾胃本虚标实。在本为脾气不足，属虚；在标为气滞、血瘀、食积、痰湿等，属实。但也有部分医家提出了不同的看法。其中单兆伟[6]认为本病的病机在于虚实夹杂、寒热互结。中虚寒热失调，心下痞硬，满闷不舒，中气受伤，邪犯而致胃失和降，故在FD的临床症候中常见胃脘痞满、泛酸，食后尤甚，纳呆，或舌苔黄腻等虚实夹杂、寒热并见之证。而刘桂滨[7]则根据其临床经验,认为FD的病理基础是久病血瘀气滞、脾虚痰蕴，治疗上主张行气与活血并重，健脾与化痰同施。
综合文献来看，大多数医家认同“脾虚为本”的观点，认为脾气虚弱、肝郁犯胃是本病的病理基础，脾胃虚弱是发病的中心环节，脾胃气机升降失常是本病的基本病机。
2 中医对FD辨证分型的认识
由于FD的病因病机复杂，目前尚未制订出一套公认的辨证分型方案。多数医家参照的中医证候诊断标准是2010年1月9日中华中医药学会内科脾胃病专业委员会执笔制定的《消化不良中医诊疗共识意见》[8]。其中将FD分为脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒证、寒热错杂证5个证型。此外,2006年中华中医药学会脾胃病分会编著的《中医消化病诊疗指南》[9]中将FD主要分为9个证型:脾虚气滞证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证、脾胃虚寒证、寒热错杂证、肝胃不和证、饮食积滞证、胃阴不足证和痰湿中阻证，也是被多数医家所认可的分型方案。但各医家根据自己的临床经验，对本病的分型亦持有不同见解。
郑振芳[10]将FD分为6型:饮食积滞型、脾虚气滞型、痰湿中阻型、肝气犯胃型、胃阴亏虚型和寒热错杂型，以调理顺达气机、恢复胃之通降为治疗大法，临证分别施以消食导滞、益气健脾、豁痰祛湿等法。蒙旭光[11]对2906例FD病例进行证型分析，归纳为18个证型，其中以脾虚气滞、肝胃不和、肝郁脾虚最常见，其次为肝郁气滞、气滞湿阻、湿阻中焦、气滞血瘀等证型，而以寒凝气滞型较少见。张声生等[12]采用流行病学调查的方法,对565例FD患者进行了证候分布特点调查，在基于“寒、热、虚、实”辨证的基础上，可将FD的主流证候分为虚寒证——脾胃虚弱(寒)证，实热证——脾胃湿热证，虚实夹杂证——脾虚气滞证，寒热错杂证。张照兰[13]则认为FD的病因病机为中虚不运、气滞不行，血瘀、湿热、痰饮是其病理产物，在此基础上可将本病分为肝胃不和证、饮食伤胃证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证、痰瘀内阻证和寒热错杂证，提出了益气健脾、疏肝解郁、祛痰化瘀的治疗大法。缪育坤[14]则提出将FD分为5型:肝胃不和证、湿热内阻证、饮食积滞证、脾胃虚弱证和胃阴不足证，认为脾虚是发病的基础，肝郁是发病的条件，胃气不降是引发FD诸症的原因，湿热是主要的病理产物。
3 分型论治
中医对于FD的辨证分型治疗有着丰富的临床经验，但由于没有统一的辨证分型标准，各医家根据自己的临床经验提出了不同的治疗方法，其中以疏肝健脾法、益气健脾和胃法、辛开苦降法等5法为主。
3.1 疏肝健脾法 逍遥散为疏肝解郁健脾的代表方剂。许建敏等[15-16]通过临床观察发现其疗效确切，不良反应少于西药，值得临床进一步推广使用。除此之外，很多医家根据自己的临床经验，自拟方药治疗肝郁脾虚证FD，也获得了明显的临床疗效。胡珂等[17]采用疏肝健脾法治疗FD患者，方选四逆散合四君子汤加味。对照组予以吗丁咛治疗。4周后治疗组总有效率达92.5%，临床痊愈率85%，明显高于对照组(60%)。改善上腹饱胀、轻微疼痛、食少、嗳气、神疲乏力等症状明显优于对照组。龚莉等[18]认为，肝气郁滞、脾气亏虚、胃失和降是本病的病机关键。在四逆散与厚朴生姜半夏甘草人参汤加味的基础上自拟疏肝健脾散满方治疗FD患者60例。研究发现，该方可显著提高FD患者胃排空功能，改善临床症状，其综合疗效要明显优于西药对照组。江家赞等[19]同样认为肝郁脾虚是FD的基本病机，自拟疏肝健脾方药治疗FD患者50例，并以血浆血管活性肠肽(VIP)和P物质(SP)为客观指标研究其作用机制。结果显示，该方药可降低肝郁脾虚证患者血浆VIP含量，增加血浆SP含量。指出疏肝健脾法治疗FD肝郁脾虚证的机制之一可能是其对局部和(或)中枢神经系统胃肠激素的调节作用。
3.2 健脾理气和胃法 众多医家在大量研究基础上发现，脾虚气滞证(或肝胃不和证)属于本病常见的证候之一[12]。治法以健脾和胃治其本、理气治其表为主，而其临床疗效也得到了认可。邓晋妹等[20]就认同这一观点。对40例FD患者予自拟健脾理气方(组方:党参15 g，茯苓10 g，炒白术10 g，炙甘草5 g，枳实10 g，姜厚朴10 g，木香10 g，砂仁6 g，陈皮10 g，半夏10 g)治疗后进行核素胃排空(Get)试验。结果表明，健脾理气法具有较好改善Get,缩短排空时间，促使胃动力增强的作用。王世荣[21]采用疏肝健脾和胃法，方选柴胡疏肝散合四君子汤治疗FD，在改善消化不良症状方面优于多潘立酮。健脾理气和胃法除用于治疗上述证型的FD外，还可用于治疗脾胃虚寒证患者。郑洪光等[22]以太子参、茯苓、白术、炒扁豆、陈皮、生山药、干姜、桂枝等健脾理气、祛寒止痛中药形成健脾理气方，用以治疗60例FD脾胃虚寒证患者有明显的临床疗效。
3.3 辛开苦降法 半夏泻心汤源于张仲景的《伤寒论》，主治“心下痞”之寒热互结证。而该病的主症与FD的临床症状有相似之处。同时在FD的病机认识方面，部分医家认为本病病程日久，中阳不足，脾胃虚寒，又有治不及时，治法不正确者，易形成寒热错杂证。因而半夏泻心汤作为辛开苦降法的代表方被广泛用于治疗FD，其疗效在临床研究和试验研究方面均得到证实。沈天华等[23]以FD大鼠为实验对象，观察了半夏泻心汤对其SP和胃窦组织降钙素基因相关肽(CGRP)的影响。实验结果显示，经该方治疗的大鼠血浆SP的含量降低，CGRP表达降低。提示半夏泻心汤具有促进胃排空和降低内脏敏感性的作用，而且作用机制与促进胃动力及减轻胃肠感觉阈值有关。王秀杰等[24]也通过动物试验证实了半夏泻心汤及其拆方均具有促胃动力作用,其拆方中尤以苦降药组(黄连、黄芩)和辛开甘补药(半夏、干姜、大枣、人参、炙甘草)组作用最强。缪春润等[25]以“功能性消化不良”和“半夏泻心汤”为检索词在各数据库中查找相关资料，发现半夏泻心汤加减治疗功能性消化不良有较好疗效。朱凌宇等[26]对半夏泻心汤治疗FD的作用机制做了深入探索。研究结果提示，半夏泻心汤治疗FD的机制可能在于调节血浆胃动素(MLT)浓度水平,协调胃肠运动，促进胃排空。
3.4 理气化瘀法 刘桂滨[7]认为，久病入络、血瘀气滞是难治性FD胃脘疼痛的病理基础，故在治疗方面主张加入通利气血的药物，如香附、五灵脂、丹参、赤芍、川芎等药。柳晓萍等[27]认为，FD是由于瘀血的产生，脉络瘀阻而致病情迁延。故在治疗上提倡先去实邪，或攻补兼施，使瘀血痹阻通畅，气机升降复常，邪去正安。临床上选用血府逐瘀汤治疗后证明疗效确切。陶琳等[28]自拟健脾理气活血方(药物组成:生黄芪15 g，党参10 g，半夏10 g，陈皮10 g，木香10 g，白芍10 g，香附10 g，延胡索10 g，三七粉6 g，焦山楂、神曲、麦芽30 g，甘草10 g)治疗脾虚气滞型FD患者50例后，胃动素、胃泌素均较治疗前有显著升高。提示临床上在健脾益气基础上加用化瘀之品可取得较好疗效。吴敏[29]也认为，瘀血停着是FD的重要病理机制，临床上运用自拟理气活血汤对42例FD患者进行疗效观察。结果显示，治疗组总有效率(86.4%)显著高于以西药吗丁啉治疗的对照组(60.0%)。证实理气化瘀法治疗FD具有确切的临床疗效。
3.5 化浊降逆法 孟庆贵[30]认为，以疏肝和胃等法治疗FD，虽可收暂时之效，但是病情容易反复。而FD的临床症状以胃不通降为主，故应从“浊毒”立论，采用和胃降逆化浊的方法，以使“浊去病减”“病除郁解”。通过胃痛宁胶囊治疗FD患者的临床观察研究也证实了化浊降逆法能明显改善FD患者临床症状，提高临床疗效，促进胃肠蠕动和胃排空。李佃贵等[31]同样也对胃痛宁胶囊治疗FD做了临床观察研究，结果显示总有效率为91.7%。王石红[32]自拟化浊降逆汤(药物组成：柴胡15 g，枳壳12 g，木香6 g，厚朴12 g，茯苓30 g，佩兰9 g，当归9 g，白芍20 g，白术12 g等)治疗62例FD患者，观察了治疗前后患者胃电图的变化情况。结果显示，该法治疗FD能明显提高患者餐前及餐后胃电幅值，增强胃动力，促进胃排空。虽然该法治疗FD经临床观察后证实有确切疗效，但目前相关的研究报道较少，尤其缺乏动物实验研究，故其疗效的判定仍需在今后的研究中得到进一步证实。
4 结语
综上所述，目前西医治疗功能性消化不良多是对症治疗，以运用促胃动力药、抗抑郁药等为主，具有一定的不良作用，且疗效不佳。随着中医药对FD研究的深入，其疗效确切、不良反应小等优势得到了体现，具有相当广泛的应用前景。但是治疗和研究方面仍存在不少问题：1)目前中医药治疗FD停留于临床观察，以个人经验为主，在辨证分型和疗效判定方面缺乏统一的标准，虽然也具有临床实践指导价值，但是可重复性差，病案之间缺乏可比性，临床上不能得到广泛的推广；2)通过病例报道可见，中医药治疗FD具有确切的临床疗效，但是对于其作用机制以及药物的有效成分并不明确，而诸如针药合用等非药物疗法的研究并不多见；3)对于FD的中医药研究以临床观察为主，且多数为近期疗效观察，而FD是功能性疾病，远期疗效评价及复发率调查更具有研究价值，但这方面的研究较为缺乏。同时，对于胃肠激素等客观量化指标的实验研究也少见报道。因此，在今后的研究中，应该采用大样本的流行病学调查方法，为制定辨证分型标准和疗效评定标准提供确切依据，同时对中医药的作用机制和有效成分进行深入的临床研究和试验研究，尤其重视客观指标的研究，增强临床可重复性以提高疗效，使中医药在治疗FD方面得到更广泛的应用。
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