王龙风，曹永清
(上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)
婴幼儿期是肛瘘的高发期之一，男女发病比例约为5∶1～6∶1。有文献[1]报道，0.5%～4.3%的肛瘘和肛周脓肿患者为儿童，多发生于3个月～3岁以内的男性幼儿。婴幼儿肛瘘的发病特点有其自身的特殊性，其治疗方式不尽相同。本文整理了近15年来婴幼儿肛周脓肿及肛瘘的治疗方法，并阐述如下。
1 保守疗法
柏连松教授[2]认为，小儿肛瘘乃胎毒未清，湿热之毒内伏，且六淫湿热之邪侵袭，内伏外发而发病。根据小儿解剖生理特点，为防止切开导致小儿肛门畸形，甚至臀部不对称，或者肛门失禁，主张小儿肛瘘不宜过早手术，宜中药治疗，控制感染，减少复发，促其自愈。针对小儿肛瘘的病因病机，柏教授以清泻内伏之湿热胎毒为主旨。首选药物为土茯苓，取其有健脾止泻之功效，另外常选用清热利湿、解毒消痈的黄柏、虎杖、鹿含草等药。陆金根教授[3]也认为，随着患儿免疫功能在3个月后逐渐改善，部分出生3个月以内的新生儿肛瘘有自愈倾向。故对于新生儿肛瘘，短期内又未反复发作者可行保守治疗，主要以清热解毒为主。在治疗中，鉴于临床上肛瘘患儿常有腹泻、大便不成形病史,2位教授均主张注意小儿脾胃功能的养护。
同时，婴幼儿具有生机旺盛、发育迅速、脏气清灵、易趋康复等生理特点，故其创面修复能力强，组织功能恢复较快。黄乃健等[4]发现小儿肛瘘有自愈的病例，故采用肛瘘膏注入肛管，使药物敷于肛瘘内口区，在药物的作用下使内口自行闭合，从而达到治愈肛瘘的目的。黄小珊等[5]报道使用仙方活命饮加减(穿山甲4 g，天花粉、金银花各9 g，甘草6 g，乳香、没药、陈皮各9 g，白芷、赤芍、当归、皂角刺各6 g，防风、贝母各6 g)，煎水浓缩至100 mL，熏洗15 min治疗小儿肛周脓肿25例、肛瘘23例，同时用药汁局部熏洗、坐浴，并用二黄解毒软膏外敷，以消肿解毒、活血化瘀生肌。其中获随访的44例患儿治愈21例，脓成11例，好转2例，无效10例，复发肛瘘0例，证明保守治疗有效。且也有国外学者[6]认为,婴幼儿肛瘘患者药物治疗要优于手术治疗，且复发几率较低。
2 手术疗法
2.1 一次性切开法 此法适用于单纯的瘘管。一般用球头探针自外口探入至内口处，沿探针切开瘘管至内口，修剪内外口处，保证引流通畅。周守之等[7]对小儿肛瘘合并肛周脓肿者采用一次性切除根治术治疗小儿肛瘘150例,全部病例无明显出血，无肛门缺损、黏膜外翻及肛门失禁等并发症和后遗症发生。术后回访6个月～2年，均无复发。杨光等[8]采用一次性切开术治疗小儿低位肛瘘及低位复杂性肛瘘37例，获得痊愈。随访半年无复发，无肛门功能异常及后遗症。
2.2 切开挂线术 主要适用于内口位置较高的患儿。即从外口处探入球头银丝，在手指的引导下，将银丝从内口处探出，划开内外口之间皮肤，后在内外口之间引入橡皮筋，将括约肌收紧后用7号线固定,以防滑脱，后修剪外口以利引流。但是切开挂线术治疗婴幼儿低位、单纯性肛瘘也有报道。谢天红等[9]采用挂线疗法治疗小儿肛瘘28例,26例低位单纯性肛瘘挂线在7 d左右脱落，高位单纯性肛瘘挂线在10 d后脱落。疗程7～14 d，平均9 d,均获痊愈。术后肛门排便功能正常,无肛门狭窄、畸形及大小便失禁等后遗症。随访2年无复发。
2.3 一期切除缝合术 此法治疗婴幼儿无明显感染的单纯性肛瘘报道较多。即探针探明内口后，沿探针钝锐交替游离至内口，完整剔除瘘管。彻底止血后，用可吸收线缝合直肠黏膜层、肌层、皮下及皮肤，不留死腔。刘凤英等[10]采用一期切除缝合手术治疗小儿肛瘘32例，术后注意积极预防及控制感染。结果一期治愈30例，治愈率93.8%，2例因切口轻度感染在近内口部裂开，经伤口换药痊愈。2例出院后3个月内出现缝线反应，经理疗痊愈。无1例出现肛门功能障碍。还有学者报道采用V型内口缝合切缝术治疗小儿肛瘘取得成效。即探针从内口探出后，沿外口做梭形切口，切除整条瘘管管道及周围炎性增生组织，修剪内口成V型,用可吸收缝线连续作黏膜下缝合，关闭内口，间断全层缝合创腔，彻底消灭残腔。
2.4 拖线疗法 该术式适用于婴幼儿复杂性肛瘘的支管道。术中探明瘘管走行，先将主管道切开，对于所有支管道分别在其远端作一切口，在支管道内引入10股医用7号丝线,丝线两端打结呈松弛环状。术后换药时清洁丝线后可在接触管道的丝线上局部使用提脓去腐药，根据分泌物情况和瘘管创腔大小逐步拆除拖线，适当联合垫棉压迫促进创腔愈合。不少医生采用该方法治疗单纯性肛瘘也取得较好疗效。
2.5 经直肠内瘘管近段切除术 该术式适用于肛瘘的瘘管形成初期(3个月内)局部无急性炎症的单纯性瘘管。术中探明内口后，环绕内口小梭形切开黏膜，游离近端瘘管达到括约肌肌层内，尽可能深游离近段瘘管并切除之，远端断端用可吸收线缝扎，括约肌层、黏膜层用可吸收线间断缝合,不留死腔。张学军等[11]报道了110例经直肠内瘘管近段切除术的小儿肛瘘患者。结果110例患儿中有99例术后肛瘘完全愈合，占90%。8例患儿术后3个月内残余的远段瘘管仍有间断性的渗液，但和术前相比有明显的减轻，同时复查无肛瘘内口复发，此类患儿占总例数的7.27%。3例患儿术后7 d局部形成明显的肛旁炎症,导致原肛瘘内口复发，手术完全失败，占总例数的2.73%。该方法临床报道有效，但操作难度较大，对术者要求较高。
2.6 脱细胞真皮基质补片(ADM)治疗 该方法可治疗各种类型瘘管。术中探清瘘管并清除坏死组织后，将ADM补片修剪为合适的形状，填塞瘘道,并用可吸收线将生物补片固定在直肠黏膜下，游离或不游离缝合内口。复杂性肛瘘将每根瘘管分别予以填塞，外口敞开。
3 术式探讨
对于婴幼儿肛瘘的治疗讲求及时有效。由于患儿年幼，括约肌相对薄弱，故要求术中操作精准，无需切除过多组织。采用一次切开术进行治疗单纯性肛瘘，具有缩短疗程，引流畅，换药方便的优点，但有可能会出现轻度肛门闭合不全和不完全性失禁等后遗症。婴幼儿肛瘘均采用切开挂线术，虽可避免括约肌受损，防止肛门变形及失禁，但其橡皮筋的慢性切割所致的疼痛较剧，且换药不方便。对于无明显感染的单纯性肛瘘采用一期切除缝合术，具有切口小，复发率低，恢复快的优点，但易发生切口感染。因此，不论在术前还是术后，均应积极控制及预防感染，术中注意严密缝合创面，不留死腔，术后控制排便。经直肠内瘘管近段切除术具有微创、无肛门失禁等并发症的优点，但目前仍存在约8%左右病例术后有残余的远段瘘管不愈的问题，3个月后需要再次行手术治疗。且操作难度较大,较之其他术式不愈率较高。拖线疗法具有组织损伤小，恢复快的优势，但患儿换药时配合度较差，操作难度略大。脱细胞真皮基质补片治疗各种类型小儿肛瘘操作简单，可反复治疗，但不适合有脓肿或感染灶的肛瘘，且费用昂贵，难以在临床广泛推广。
总之，小儿肛瘘治疗的关键在于处理内口，并注意保护患儿肛门功能。在术前，有腹泻病史的患儿应纠正腹泻，尤其母乳喂养的婴儿应改为配方奶以控制排便次数。同时对于复杂性肛瘘或复发者应完善术前检查，包括肛周超声、MRI等影像学检查,以明确病灶，发现潜在病变。必要时需结合内窥镜检查排除炎症性肠病的可能。
[1]C.Festen.H.van Harten.Perianal Abscess and Fistula-in-Ano in Infants[J].Journal of Pediatric Suegery,1998,33(5):711-713.
[2]王昱.柏连松教授治疗小儿肛瘘经验撷要[J].甘肃中医杂志,2009,22(10):18-19.
[3]何春梅.陆金根辨治婴幼儿肛瘘经验[J].上海中医药杂志,2009,43(3):7-8.
[4]黄乃健,孙洪生.肛瘘膏治疗小儿肛瘘的临床研究[J].中国肛肠病杂志,2002,22(5):9.
[5]黄小珊,张锋,王奕,等.婴幼儿肛周脓肿和肛瘘的治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2012,18(4):386-388.
[6]Myles B.Abbott.Surgeons Say No to Surgery for Perianal Abscesses in Infant[J].Official journal of the American Academy of Pediatrics,2007,120(3):646.
[7]周守之,王强.150例小儿肛瘘的手术治疗[J].重庆医学,2009,37(9):1141-1142.
[8]杨光,查鸿博,孙尚颖,等.手术治疗小儿肛瘘48例[J].中国校医,2006,20(1):46.
[9]谢天红,姜松五.挂线疗法治疗小儿肛瘘28例[J].浙江中医药大学学报,2011,35(2):49.
[10]刘风英,李贵信.Ⅰ期手术切除小儿肛瘘32例[J].临床小儿外科杂志,2007,6(3):43-48.
[11]张学军,张欣,牛爱国,等.小儿肛瘘经直肠内瘘管近段切除术110例临床分析[J].中华小儿外科杂志,2005,26(11):615.
