邓楚欣
（广州中医药大学第一临床医学院，广州5 10 4 0 6）
浅谈时邪类疟
邓楚欣
（广州中医药大学第一临床医学院，广州5 10 4 0 6）
讨论因感受温病时邪，在疾病发展过程中出现寒热往来、似疟非疟等一系列症状，被称为“时邪类疟”、“时疟”或“类疟”的疾病类型。有鉴于古代医家对这类疾病的描述甚多但总结较少，而当代的相关讨论亦较少，但本病在临床上并不少见。因此本文以探寻时邪类疟的沿革、并初步对其进行分型论治为目的。结论认为本病应从广义、狭义两方面来认识，病因为各类时邪，病位多见于少阳、膜原及三焦，但亦有见于血分者，治法各异。供医者进一步共同探讨。
时邪类疟；时疟；类疟；疟
1 源流
疟，又作“疟”，远在殷墟甲骨文即有记载，《玉篇》释义“或寒或热病”［1］。疟疾之名首见于《内经》。《素问·疟论》述其主证为“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颌，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮”“……间日而作”［2］；认为其病因为“疟气”；病机为“得之夏伤于暑，热气盛，藏于皮肤之内、肠胃之外，此荣气之所舍也”［2］；即暑热之邪侵袭，病位在“皮肤之内、胃肠之外”（与后代描述“半表半里”之所在相似）；并就其分型、治法作了详细讨论。当代《中医内科学·疟疾》［3］（下称《中内》）将疟疾分为正疟、温疟、寒疟、瘴疟、劳疟几种，认为疟疾的症状要点有二：一为发作时依次出现寒战，高热，汗出热退；二为有明显的发作期与间歇期（每日，或隔日，或三日）交替。
因疟的症状具其特征性，故医家论及其他热病出现寒热交作者，常以“类疟”“似疟”等来命名。类疟意即发热恶寒呈阵发性，发无定时，似疟非疟，既指一类症状，亦指一类疾病。值得指出，类疟之病，多见于外感，亦可见于内伤。其见于内伤者，如唐容川《血证论》述“瘀血在腠理，则荣卫不和，发热恶寒……是以寒热如疟之状”［4］。其见于外感者，即本文所述“时邪类疟”或“时疟”，古籍记载甚多。如《伤寒论》23条“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……一日二三度发”［5］。或陆子贤《六因条辨·伏暑条辨第六》“伏暑恶寒发热，乍有乍无，或轻或重，如疟非疟”［6］。或薛雪《湿热病篇》8条“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原”［7］等。到清代王孟英《温热经纬·叶香岩外感温热篇》述“若感受风温、湿温、暑热之邪者，重则为时感，轻则为时疟”［8］，提出“时疟”这一概念，指在感受“风温、湿温、暑热”等时邪后出现似疟表现的一类外感热病。并又述道，“今世温热多而伤寒少，故疟亦时疟多，正疟少。温、热、暑、湿既不可以正伤寒法治之，时疟岂可以正疟法治之哉？”，即重点提出时疟与正疟的差异。
现代《刘仕昌学术经验集·时邪类疟》［9］提及“时邪类疟”一病，认为此病多由暑湿之邪或其他时邪兼湿袭人，邪气流连不退，病势缠绵难解所致。并归别三个证型：湿热郁阻少阳；暑湿内困，气阴两虚；邪伏阴分。可见“时邪类疟”除指具备如疟疾寒战、高热发作有时的证候外，亦泛指一类发热与恶寒交替，或发热与热退交替的外感疾病。“似疟非疟”的热型现代多归为“寒热往来”。二版《温病学》［10］教材认为寒热往来提示邪在半表半里，主要见于湿热类温病邪在少阳、三焦或膜原。
古人对“时邪类疟”的症状描述多欠详尽，但大致可分为广义、狭义两种。两者均因外感时邪而起病。狭义的“时邪类疟”即完全具备“疟”的两大症候特点，或从原文推断可能具备该两大特点。广义的“时邪类疟”即只具备“疟”的某些症状特点，有的医家也从“时邪类疟”来论治，如症见发热，其发热可自行缓解，甚至热静身凉，恶寒或不恶寒，可有一定的间歇期。时邪类疟主要通过发作期与间歇期是否规律，及现代医学的各种检查手段与疟疾作出鉴别。《中内》认为非感受疟邪而表现为寒热往来，似疟非疟的类疟疾患，可见于亚败血症、回归热、黑热病、病毒性感染以及部分血液系统疾病等［3］。可供类疟与西医疾病互参。
下文将从上述狭义、广义两方面拟初步对“时邪类疟”进行分型及论治。
2 狭义的时邪类疟
根据古文记载及现代经验，最常见为感受各类湿热类温病后出现的“湿热阻遏膜原证”。
2.1 湿热阻遏膜原薛雪《湿热病篇》8条云“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原”“而寒热有定期，如疟证发作者，以膜原为阳明之半表半里，湿热阻遏，则营卫气争，证虽如疟，不能与疟同治，故仿又可达原饮之例”［7］。下文又述“疟由暑热内伏，秋凉外束而成。若夏月腠理大开，毛窍疏通，安得成疟”［7］。提示本证为夏月暑热内伏，至秋发病的伏暑致病，且病起于膜原。据条文可知其症恶寒、发热因“营卫气争”而起，证如疟（病）。《湿热病篇》1条自注“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归于膜原”［7］，提示膜原在湿热病中的易感性。上文明确此证既非阳明里证，又与少阳之半表半里不尽相同，指湿遏热伏之病，而近于中焦［10］。但薛雪未明指“伏暑”，而称为“湿热证”，可知此证特点在于感受湿热之邪，病起于膜原，并非独指“伏暑”。
湿温病，湿热秽浊阻遏膜原，临床可见寒热交替起伏如疟，邪初起者见寒甚而热微，伴见湿浊郁闭膜原，如脘腹满闷，身痛，手足沉重，舌苔白腻或垢腻如积粉等症。其症与湿浊闭阻中焦相似，察舌苔是否秽浊如积粉可辨。治拟燥湿泄热，开达膜原，可选薛雪之仿又可达原饮，或参雷丰《时病论·拟用诸法五》之“宣透膜原法”、“清营捍疟法”［11］。雷方较薛方温燥，开达膜原力较强，清热利湿力较弱。尚有除湿达原饮（《松峰说疫》［12］）、柴胡达原饮（《重订通俗伤寒论》［13］）等，医者临证可参照各法斟酌。
古籍又有更多伏暑“似疟”的记载，如陆子贤《六因条辨·伏暑条辨第六》“伏暑恶寒发热，乍有乍无，或轻或重，如疟非疟”［6］。或李梴《医学入门·外感》“伏暑即冒暑久而藏伏三焦胃肠之间……变出寒热不定……”［14］。或叶霖按吴瑭《温病条辨》“伏暑多夹湿……或有微寒，或单发热，热时脘痞气滞，渴闷烦冤，每午后则甚，入暮更剧，天明得汗稍缓，至午后又甚，似疟无定时”［15］。除李梴提出邪在“三焦胃肠”，余皆未指明病邪所在。可见伏暑致病，因暑热外迫与正气相争多出现寒热往来，具体症候可因暑热邪之所在而不同。症重可见邪在膜原，病候如疟；症轻邪未必在膜原，但亦可出现恶寒发热不定，时轻时重。提示伏暑致病的特殊性，可辨证参考以下广义时邪类疟各范畴。
3 广义的时邪类疟
可归于此类下的病证类型较多。
3.1 桂枝麻黄各半汤证（太阳表郁轻证）《伤寒论》23条“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发”［5］。此为太阳病（感受风寒）日久不愈，病久邪轻。据条文可知，此为阵发性恶寒发热同时并见，且发热重恶寒轻［16］。按照六经传变的规律，“不呕”说明病未传少阳，“清便欲自可”说明病未传阳明，而邪仍在太阳之表。因太阳病久，邪已轻微，正气未复，邪郁而正气欲抗邪外出，邪正交争，故出现发热恶寒如疟状，但因邪微正虚，故症状不重。治拟辛温解表，小发其汗，方选桂枝麻黄各半汤。
3.2 邪阻少阳少阳又称“稚阳”、“一阳”，意阳气应春气之勃发而初生，但气尚微。《素问·血气形志篇》述“夫人之常数……少阳常少血多气”［2］。言则少阳为阳气始生，气血未充，抗邪能力较弱。少阳又为一身三阳之枢，于半表半里之位，是人身阴阳气机升降的枢纽。若适逢感邪之人平素体弱，感邪后正气不足以抗邪外出，则邪气流连少阳半表半里。可见于伤寒少阳经病，或湿热阻遏少阳等。
3.2.1 伤寒少阳经证《伤寒论》96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之”［5］。此为少阳病本证，其中往来寒热指恶寒与发热交替出现，并“休作有时”［5］（97条）。此种发热、恶寒交作，有别于太阳经证之发热恶寒并作，也不同于阳明经证之发热恶热不恶寒，也与疟疾之发有定时有别［16］。柯琴认为可以是“少阳自受寒邪，阳气衰少，既不能退寒，又不能发热，至五六日郁热内发，始得与寒气相争，而往来寒热，一也；若太阳受寒，过五六日阳气始衰，余邪未尽，转属少阳，而往来寒热，二也；风为阳邪，少阳为风藏，一中于风便往来寒热，不必五六日而始见，三也”［5］。此乃正邪在表里之间相争进退，并见邪在少阳见证如，胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲食、口苦咽干、目眩、脉弦细等。治拟和解少阳，方用小柴胡汤。
3.2.2 湿热郁阻少阳据《温病学》教材，暑湿郁阻少阳证，可见寒热如疟，午后身热加重，入暮尤剧，天明得汗诸证稍减，胸腹灼热不除等［10］。《刘仕昌学术经验集·时邪类疟》［9］将暑湿、湿热流连阻滞少阳之证并纳为“湿热郁阻少阳”。因湿为阴邪，午后阴气始升，邪气遂盛，与正气交争，故身热于午后、暮夜加重。热（暑）为阳邪，天明阳气渐旺，阳热之邪应势欲外出，故天明得汗热退。但湿性缠绵壅滞，汗出但邪仍不解，故汗后胸腹灼热不除。此证尚兼脘痞苔腻、呕恶、舌红、苔黄腻、脉弦数等湿热阻遏少阳等症。治拟清热化湿、和解少阳，可选俞根初《通俗伤寒论》之蒿芩清胆汤［13］。
3.3.3 湿热留恋三焦气化失司吴瑭《温病条辨·中焦篇·湿温》述“脉缓身重，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热……黄芩滑石汤主之”［17］。此为湿温病过程中，湿热俱盛，阻滞三焦气机，症见发热，汗出热解，随后复热，伴口渴不欲多饮或不渴，舌红，苔黄滑，脉滑数等。手少阳三焦通行诸气，运行水液。若湿热之邪阻滞三焦气化及水液输布，可见上证。如邪偏上焦，肺络受损，可见咳喘、胸闷、痰血等；邪偏中焦，脾运失健，可见脘痞腹胀；邪偏下焦，可见小便短赤、下利溏臭等。治则可参叶天士《温热论》“再论气病有不传血分，而邪留三焦……此则分消上下之势……如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”［18］，组方如杏、朴、苓等分别开上、畅中、渗下，通行三焦，或用温胆汤类化痰利湿。或选吴瑭之黄芩滑石汤。上法主要导气利湿，清热力恐未够。湿热俱盛或热重湿轻者，可参三石汤（《温病条辨》［17］）、白虎加苍术汤（《类证活人书》［19］）等。《刘仕昌学术经验集·时邪类疟》［9］认为“湿热郁阻少阳证”病机是邪气留连三焦，阻滞少阳。提示刘老在临证湿热类疟时并不将少阳、三焦分割来看。刘老选方蒿芩清胆汤合小柴胡汤加减，同为清热利湿，和解少阳之剂，但强调和少阳气机，通三焦气滞。虽辨证有所差别，但治疗切入点相仿，提示医者在临证过程中细察精详，把握治疗重点的偏颇。
以下4、5两项均根据《刘仕昌学术经验集·时邪类疟》述及的证型而列出。
3.3.4 暑湿内困气阴两虚吴瑭《温病条辨·上焦篇》“《金匮》谓太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉细芤迟，小便已，洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥……可与东垣清暑益气汤”［17］。刘老认为此证主要可见低热久久不退，时时自觉微微一阵寒意［9］。此说与吴氏相合。本证因暑湿病邪内困日久，暑热内郁蒸迫津液，故发热汗出；暑热耗津，暑湿伤气，腠理不濡且失固，故恶寒。伴见神疲倦怠、胸闷、烦渴、苔腻，脉浮大无力或脉数濡滑等气阴两虚之象。吴氏本条自注认为此证为“内暑兼阴湿”，治疗应采取清、补兼施，清暑化湿，培元和中，选用东垣清暑益气汤。方药多温燥，故吴氏又曰“虚者得宜，实者禁用；汗不出而但热者禁用”［17］，提示医者临证应对证选用，灵活化裁。
3.3.5 邪伏阴分吴瑭《温病条辨·下焦篇》“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之”［17］。由条文可知，本证因温病日久，阴液亏损，故邪伏阴分，为邪少正虚之证。人体卫气日行于阳，夜行于阴，入暮卫气入阴与邪气相争，故见入暮发热。晨来卫气出表，邪正相离，因正亏而邪未随卫阳外出，故晨来热退而无汗，如是如疟之反复。刘老认为此证的发热可表现为低热经年累月不退，以下午或夜间为甚，晨起身凉，午后复热［9］。因余邪劫耗津液，此证还可见能食形瘦，舌红少苔，脉沉细数等。此证治用辛凉甘寒以滋阴透热，方选青蒿鳖甲汤。
4 总结
时邪类疟多见于热病过程中邪在半表半里，邪正相争时，如邪在少阳、膜原、三焦。又可见于正虚邪留，无力抗邪之证，如太阳表郁轻证，邪伏阴分，气阴两虚、暑湿内困等。古籍对此类病证记录甚多，但查阅近代文献关于“时邪类疟”“时疟”“类疟”等相关论述甚少。以上所述各证，仅为笔者从部分古籍及近现代医书中摘录出来的一部分热病过程中出现“类疟”“似疟”等表现的常见证型，以供参考。因临证变化多端，尚需结合实际情况辨证论治。
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DENG Chuxin
（The First Clinical Medical School； Guangzhou University of Chinese Medicine； Guangzhou 510406； China）
Caused by seasonal Pathogens，these malaria-like diseases are known as″ShiXie Leinue″or″Shinue″or″Leinue″in terms of TCM，which have symPtoms familiar to the significant Malaria（known as″Nue″in terms of TCM）cyclical occurrence of sudden coldness followed by shivering and then fever.They are widely recorded by lots of ancient Chinese medicine books.However still quite common in clinical observation，they haven't received enough attention by the Public.This article aimed to eXPlore their origins，ProPosed a method which differentiate them into several Patterns，and Provided Paired treatments.In conclusion，these malaria-like diseases should be recognized broadly and narrowly.Various seasonal Pathogens attack the human body，and target mainly Shaoyang，Moyuan，Sanjiao or Possibbly Xuefen，by which lead to the malaria-like symPtoms.Since the causes of the diseases are varied，and different treatments should be used accordingly.From this，further discussions about the diseases in question are oPened.
ShiXie Leinue；Shinue；Leinue；Malaria
10.3 9 6 9/j.issn.1672-2 77 9.2016.11.0 2 8
1672-2 77 9（2016）-11-0 0 6 1-0 3
：张文娟本文校对：于征淼
2016-0 3-0 8）
