刘 畅，徐向青
（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250000；2.山东省中医院，山东 济南 250000）
抑郁障碍是以情绪低落、兴趣缺乏、意志活动减少为主要症状的病症，据世界卫生组织调查，其患病人数多，疾病负担大[1]，甚至超越心脑血管疾病成为当前致残率最高的疾病。含蓄内敛的东方文化背景下，患者往往因“病耻感”抵触就医，甚至不愿意承认自己遇到的困难与抑郁障碍有关[2]，更有相关研究发现该病的患病年龄常常小于确诊年龄[3]。本病在中医学中当属“郁证”“情志病”范畴，历代医家对其研究多从情志与脏腑的关系论述其发生发展及治疗方案，笔者在导师徐向青教授指导下，试从形神一体、形神共治的角度论述抑郁障碍的证治，并附两则由笔者相对独立完成治疗的医案以佐证。
1 形神一体观之源流与发展
1.1 雏定于《黄帝内经》《黄帝内经》时期的“神”，由上古宗教观、万物有灵之观点演变而来，具有自然界神灵、天地变化规律、良好的状态、人的精神活动等多重含义[4]。纵观《黄帝内经》全文，与“形”相关之论述共出现307次，指称人体，又指人体组织结构如五脏六腑、五官九窍等有形质之物的总体概括[5]。对于形神观的认识，主要来源于荀子的唯物主义观点——“形具而神生”，是身心一元论的拓展。如《素问·上古天真论篇》中的“形与神俱”、《灵枢·九针十二原》中的“粗守形，上守神”，尽管较为宏观和粗糙，但初步提出了形神应合二为一，养生和治疗当中应形神并重的观点。“心藏脉，脉舍神”“肝藏血，血舍魂”“肺藏气，气舍魄”“脾藏营，营舍意”“肾藏精，精舍志”（《灵枢·本神》），出于形神一体、形神不可分割的观点，《黄帝内经》首次将人的精神功能进行细致的划分，并与脏腑、精气进行一一对应，开历史之先河[6]。
1.2 发展于汉至金元拜读汉至金元历代医家之着作，可以发现对于神和情志的研究，是宏观走向微观，抽象走向具体的过程。《难经》当中首次将“五神”概念丰富为“七神”：“肝藏魂，肺藏魄，心藏神，脾藏意与智，肾藏精与志也。”隋代巢元方着述的《诸病源候论》是现存的第一部论述病源证候学的专着，他重视情志病因，将情志描述为“七气”，描述了情志病发病之规律：“凡七气积聚……饮食不能，时来时去，每发欲死，此皆七气所生。”宋代陈无择有云：“内则七情，外则六淫，不内不外，乃背经常。”首次提出七情是内在的致病因素，开历史之先河。金元四大家从不同的角度阐发了情志致病的内在机理，又以张从正、朱丹溪二位医家为代表。张从正提出“七情”应与“寒热二气”共属“九气”，他不仅开创心理治疗之先例，亦注重药物在情志病上的治疗，以汗、吐、下三法治郁，是七情学说理论与实践结合的典范。朱丹溪提出：“五志之火，因七情而生……宜以人事制之，非药石能疗”，并提出“气、血、痰、火、湿、食”六郁，“郁”的观点对后世情志观影响颇为深远[7]。
1.3 完善于明清时期随着明清医学家对前代医家经验的总结及解剖学上的进步，使得“形的身体”越发成为关注的焦点，丰富和发展了《黄帝内经》“形的身体”的内容[8]。如王清任提出“脑髓说”，谓：“灵机记性，不在心在脑”。张锡纯着《医学衷中参西录》，书中也有许多关于神明与脑的论述。另一方面，在王阳明“心学”的影响下，医家对人的情感和主观感受更加重视，情志病的论治进一步发展，“神”的概念更加细化、拓展、完善，医家对人的复杂的情绪、思维方式、心理活动有了更具体而细致的观察。万全的《幼科发挥》、江灌的《名医类案》、王肯堂的《杂病证治准绳》中都大量记载了情志病的论治，张介宾不仅在其《类经·汇通类》当中专门设立“情志疾病”29条，亦对形神关系做出了相当多的论述，如：“形可见，神不可见。易曰形乃谓之器，利用出入，民咸用之谓之神”，“形者，神之体；神者，形之用”。提出“八情”之观点的同时，也将“五神”观点进行发展，将道教中“元神”概念引入其中，亦完善了五神与气化之间的关系：“神者，灵明之化也，无非理气而已。理依气行，气从形见，凡理气所至，即阴阳之所居，阴阳所居，即神明之所在。”不论“五志”“七情”“八情”，其名异但其质一，皆为神也。总而言之，这一时代的神、情志的内涵更加抽象和功能化，更接近当代之精神、情绪的概念，也认为其功能有赖于心、脑的实质结构。
经总结、发展，现普遍认为：形，指形体，泛指一切有一定形态结构的组织器官，包括头身肢体、五脏六腑、筋骨肌肉等。神，在医学上有广义和狭义之分，狭义者包括精神、思维、意识、情志等，广义者指人体生命活动的外在表现[9]。《素问·举痛论篇》曰：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。说明从《黄帝内经》时代开始，中医学就认为人的情绪与气机关系最为密切，“气”为形神沟通之使，气、气化、气机是有形与无形两者之间进行沟通的中心环节，形神二者则由“气”作为中间载体进行调摄和转化。相比先秦之时，形、神二者的概念不断向细化、具体的方向发展，以“五神”“七情”理论的不断丰富和完善为代表，“形”变得更具象和物质化，“神”变得更抽象和功能化。总而言之，“形为神之宅，神为形之主”是对形神关系的高度概括，“形与神俱”是形神健康观的最终追求，“形神同调”则是形神治疗上的最佳手段。
2 抑郁障碍当属形神共病
2.1 其症状涉及精神躯体两个方面抑郁障碍的情绪症状主要以情绪低落、思维障碍、意志活动减退等阴性症状为主要表现；其躯体症状变化多端，如睡眠障碍、精神源性头痛头晕、癔球症、乏力、体质量下降、闭经、性欲低下与性功能障碍；继发性抑郁障碍也有原发躯体之病变，应考虑在审证求因、辨证处方之内。患者不同程度的认知功能损害、思维联想障碍，是“神”功能的直接下降；情绪低落、动力减退、工作困难、自杀倾向等则可以视作神对于形的统治功能失常；而神经递质的异常、血液生化指标的变化、体质量异常、多变的躯体化症状则是“形坏”的直接表现。治疗当同时解决患者精神、躯体的双重痛苦，如若见情志病则论以“肝主情志”，辨以“肝失调畅”，治以“疏肝理气”，则是忽略了神的作用，实则五脏藏五神，在生理上神、魂、魄、意、志各有功能，病理上表现各异，绝不能以“肝”一言以蔽之。
2.2 起病过程为“情不遂、气不顺、脏虚实、闭户牖”如亲人离世、家道中落等飞来横祸，又如仕途失意、穷困潦倒、久病不愈而致愀然不乐、怊怊惕惕、悒悒不欢，是谓情志之变。《素问·六节藏象篇》曰：“气和而生，津液相成，神乃自生”，说明气是联系着形和神的中间层次，它既能聚成形，又能化为神，人的生命活动全依赖它的支持[8]，故情志之变当首犯气机，致气机逆乱或元气耗损。而后藉由六经向内传入脏腑，气机失调日久则脏腑精血暗耗，情志过极亦可直中脏腑，正如《灵枢·口问》所云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”脏腑失常则津气乏源，精血难生，志意败、筋骨颓、动言少。即其起病过程可以概括为“情不遂、气不顺、脏虚实、闭户牖”，情不遂当属神病，由气不顺而致脏虚实、闭户牖，后二者当属形病，故抑郁障碍当属形神共病。实则4个方面可因患者先后天因素之不同，而在疾病发生发展之中各有主次，临床表现也各有不同。
2.3 抑郁障碍之发病与躯体病变密切相关
2.3.1 精神障碍属脑实质病变 精神障碍是一种脑器质性疾病，并非单纯的心理疾患[10]。现代主要学说为神经生化学说，五羟色胺（5-HT）紊乱与情感障碍、焦虑障碍的密切关系已经得到充分证实，而且临床上多是通过拮抗5-HT受体，阻滞突触对5-HT的再摄取从而提高突触间隙5-HT浓度达到治疗疾病的作用。前额叶多巴胺功能降低则可能导致患者出现阴性症状，如情感淡漠、意志减退及神经认知功能损害。最新研究[11-12]认为人体炎症与抑郁障碍亦有相互影响，抗抑郁药物联合抗炎药物也有一定效果。
2.3.2 躯体因素是抑郁障碍重要风险因素 继发性抑郁障碍在临床颇为常见，恶性肿瘤[13]、甲状腺功能减退、糖尿病[14]、心血管疾病、癫痫[15]等慢性疾病是其重要风险因素，卒中后抑郁、产后抑郁也是常见的继发性抑郁，可谓因病致郁。
2.3.3 躯体活动的减少增加抑郁风险 临床发现，缺乏运动与精神状态密切相关，小运动量人群更容易保持焦虑、抑郁状态[16]。流行病学发现脑力劳动者也是精神疾病的相对易感人群，较体力劳动者具有更高的职业紧张度和睡眠质量下降的概率[17-18]。又有研究[19]证明，久坐行为、活动量少的行为的发生率较前总体上升，而此二者亦是抑郁障碍的风险因素，抑郁障碍也可以增加活动量少的行为的发生，增加足量的运动（该研究认为每日40～60 min中高强度运动可以抵消每日久坐8 h的危害）可以显着降低抑郁障碍发生的风险。《素问·宣明五气篇》曰：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”当代人不论学习、工作、娱乐，多以床、凳、桌为场所，以电子屏幕为媒介，多久坐、久卧、久视，其害有三：（1）耗伤气血，气血不足则喜静恶动；（2）五体动少，有碍气血畅达流通，亦多生痰湿瘀血；（3）阳气难以化生，“动则生阳，静则生阴”，人不动则阳气不生，阳气不足则难生豁达畅快之情志，是为抑郁。
3 抑郁障碍当形神共治
3.1 调神——畅情志其病多由情志而起，调畅情志应当最为直接有效，首应接受心理疏导、认知行为疗法、正念干预等治疗，诊疗过程当中也应耐心倾听，循循善诱，同时中医特色的情志相胜法[20]、音律怡情法[21]也是重要的治疗手段。
3.1.1 认知行为疗法 认知行为疗法（cognitive behavior therapy,CBT）最早是由艾伦·贝克在1964年提出，相比经典心理分析而言，是一套结构化的、短程的、着眼于现在的针对抑郁患者的心理治疗方法[22]。BECK J S[22]认为，不良的情绪和行为均源于不良的认知，因此CBT通过倾听患者的关注、建立认知模型、布置家庭作业等方法，纠正和改善患者相关的核心信念、自动思维等不良认知，来达到改善患者情绪和行为的目的。临床我们应当与患者建立合作型的治疗关系，并通过三栏表、五栏表分析患者的思维模式，以苏格拉底式的提问引导患者自己发现事件、认知、情绪、行为四者之间的关系。相关研究[23]证明，在减轻复发性抑郁症的疾病负担方面，该疗法是有效的，明显降低了患者的复发率的同时提高了患者的生活质量。
3.1.2 正念干预 乔·卡巴金是将正念（mindfulness）运用于医学治疗的先驱，他将正念定义为：“通过在当下以非评判的态度对时刻展现的体验有意识地进行关注而产生的觉知”[24]，把注意力集中在当下可观察到的刺激上，比如当前环境可以听到的声音或者呼吸和动作的感觉。同时非常强调心身统一，它引导患者以自主的、自发的和去中心化的方式探索自己的身体。针对抑郁障碍的正念干预主要包括正念认知疗法（mindfulness-based cognitive therapy,MBCT）与正念减压(mindfulness-based stress reduction,MBSR)，二者均通过呼吸训练、“身体扫描”、行走冥想等思维训练[25]，教会患者采取不同的视角看待思维和意识本身。MBCT的重点在于接纳和改变，帮助参与者更多的觉察到有可能引发恶性循环的反刍思维和不良情绪[26]，并对之做出不同反应；MBSR则让参与者更好的面对情绪障碍和身心上的慢性痛苦。临床治疗当中，体会呼吸训练等正念疗法能较为有效的改善患者就诊时的精神状态，将注意力转移到情绪痛苦的管理上，而非对情绪的逃避和摆脱[27]。且相关研究[28-29]证明二者在抑郁障碍的症状改善及预防复发中取得良好疗效，两项回顾性研究[30-31]也证明其对于不同年龄段的患者均可发挥相当的疗效。
3.1.3 中医调神方法 在形神一体观思维的影响下，对于调神，中医产生了由内而外的调摄和治疗理念：一方面强精神内守并修炼恬淡虚无的精神境界，另一方面注重五脏对于精神的影响。情志相胜法便是如此，张从正发展《黄帝内经》理论，在《儒门事亲》中提出：“悲可以治怒，以沧侧苦楚之言感之，喜可以治悲……恐可以治喜……怒可以治思……思可以治恐……乃以五行相胜之理治之。”曲淼等[20]提出对于恐惧致病的抑郁患者，可以让患者进入反复思考的状态以达到克服恐惧的效果。《灵枢·经别》云：“内有五脏，以应五音……此五脏六腑之所以应天道者也。”郝万山等[32]在此基础之上发展了五音疗法，他认为聆听角、徵、宫、商、羽5种不同音调可影响五志，如正角调式能促进全身气体的展放，调节肝胆的疏泄，用于治疗则可改善心情郁闷、精神不快、烦燥易怒等病症。
现代医学上将身体和精神分开而论，但身体和精神的分离只存在于概念之中，因此，在身心二元论指导下诞生的标准的CBT治疗很少考虑物理的维度。而中医和正念均在身心一元论的核心观念的指导下形成，具有一定的哲学属性，都形成了强调整体性的治疗原则，注重身心同调。如前文所述，二者均认同对于精神境界的修炼对健康的重要性，崇尚安静、平和、平衡、积极的心态。治疗方法上也有相似之处，中医善于取类比象，而正念亦多用隐喻；中医强调以神统御形体，“精神内守，真气从之”，正念干预疗愈潜意识、修复人格以达到缓解身心痛苦、纠正行为的目的；中医强调“五劳”伤身，正念也强调适量运动对于精神的积极作用；中医强调意到则气到，正念中“身体扫描”有异曲同工之妙。故临床中正念干预与中医治疗相结合，达到形神共治，身心同调的目的。
3.1.4 遣方用药 在用药方面，病之初起当重用怡情、安神之法，思绪不定则多生枝节变化。《素问·汤液醪体论篇》曰：“嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，荣泣卫除，故神去之而病不愈也。”神机不畅日久则预后多为不良[33]，故病程迁延者宜用强志之法，志意不起则病难自瘥。有学者[34]将《神农本草经》中的药物分为安定神志类、益智强志类、愉悦情志类、安和五脏类、疗惊痫癫狂类、祛邪除烦类，调神之品多调补脏腑气血，故名曰调神实则形神兼顾。按前文所述，以“急者缓之”的原则，起病急者，当使用愉悦情志类药物，如合欢皮、牡蛎、石下长卿之品，和其心志，这类药物多性平入心肝，“令人欢乐无忧”；以安定神志类，如人参、茯苓、龙眼肉之品，性温而甘淡，入心脾，“安精神，定魂魄，止惊悸”。以“不足补之”“损者温之”的原则，病程日久者，宜用益智强志类药物，味辛咸性温而入肾，如鹿茸、巴戟天、淫羊藿、杜仲、远志、木香之品，温补其不足，益其智慧，令其“不忘、强志”。
3.2 理气气是联系着形和神的中间层次，它既能聚成形，又能化为神，而抑郁障碍与阳气的不良状态最为相关。《黄帝内经》有云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”；“多阳者多喜，多阴者多怒”；“神有余则笑不休，神不足则悲”。平人阴阳和合，阴平阳秘，故形、神收放有常。反之，阳气不足或阳气郁结不舒，则阳气温煦、推动、兴奋作用不足，其人喜静少动，善哀伤太息，日久神机失用，兴趣减退、意志缺乏、思维迟缓、闭户不出。仝小林提出：“扶阳则阴霾自散，壮火则忧郁自除”，临床上常以扶阳散霾为基本治则[35]。丁元庆[36]认为，抑郁症的各种症状则由六经阳气失和所致，多由阳气抑遏，或阳气虚损，气化失常，神机不振。故以此类症状为主诉之患者多可从阳气论治。
3.2.1 阳气郁结，治宜宣阳开郁 青壮年因负性生活事件起病，病程较短者，阳气本足，多为情志过极直中于里，内郁胸中，营卫失调，六经阳气不得宣散，症见情绪低落，意志减退，畏难情绪明显，眉蹙目结，食少不化，昼不精夜不寐，舌淡红，苔薄白，脉沉或脉细。治宜调和营卫，宣阳开郁，方用桂枝汤加减，常加人参、刺五加、巴戟天以“安精神”“开心益智”，木香、枳壳畅达中焦气机，兼有烦躁不安者当加龙骨、牡蛎、合欢花，阴伤有热者加知母、黄柏。
3.2.2 阳气虚弱，治宜扶阳补虚 老年、身体瘦弱或过于肥胖者，素体本虚，或兼有其他慢性病，多继发、复发、重性抑郁，其病迁延难愈，症见社会功能严重受损，整日坐卧、闭户不出，思维匮乏，言情淡漠，交谈间问而不答或哈欠连天，肢骸不温而动少，食欲低下，嗜睡懒言，舌质淡白，苔白，脉弱或沉细，是为久病而阳气不足，以扶阳补虚为治疗原则。当先以桂枝加人参汤化裁，补益、宣散、振奋阳气，当重用桂枝、人参、黄芪之品，佐以葛根升提津液清气，更加防风、紫苏叶等风药，速速复其阳气生化、运转、流动，以求恢复患者基本社会功能，并让患者逐步接受心理倾诉、理疗、运动疗法辅助治疗，再久服人参汤加减补其不足，改善症状的同时预防病情反复及复发。兼有烦躁者加丹参、川贝母、百合；四肢逆冷者加肉桂、附子；腹泻者加补骨脂、山萸肉；头昏沉，四肢困重酸痛，舌胖大，脉濡者可更用半夏白术天麻汤。
3.3 治形———平脏腑，活筋骨
3.3.1 平脏腑 当病由气分传入脏腑，病机多生变化，常见脏腑虚实变化与病理产物，当四诊合参，审证求因。“神魂魄意志”理论对抑郁障碍的脏腑辨证具有重要指导意义。五神以心神为主导，既相互区分又相互包含，其中以心神、肝魂、肾志三者与抑郁障碍密切相关。心藏神，亦为君主之官，统摄五神，心神安定则脏腑调和、五神安泰，反之则五神无主、精神溃散，故安神之法应贯穿治疗之始终。魂属阳，包含人偏于兴奋、主动的心理活动，如感情、情志、谋虑等，肝为刚脏，肝魂之变多为实证，可见烦扰、惊惕、易怒等症状，治当疏肝与安神之法共施。志，即指意志，既可指代人的精神活动，亦指有着明确目标或动机的心理意识过程[37]。肾藏精，肾志之变多见虚证，如兴趣减退、意志活动减少等症状，治当温肾补虚。言而总之，脏腑功能盛衰，精气血充盛与否，直接影响患者的形神康复，虽名平脏腑实则形神同调，其中肝气郁滞、肾精亏虚、气滞血瘀、痰热扰神是常见病证。
3.3.1.1 肝气瘀滞，治宜平肝安神 情绪低落，善太息，时多怒，时欲哭，易惊惕，躯体多胀痛，多生结节肿块，或兼有少阳经循行处（如甲状腺、乳腺）疾病，食少吞酸，多梦易醒，患者多中老年，多女性。舌质红，苔薄黄，脉弦或弦细。治宜平肝安神，理气消滞，方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，常加远志以安神强志。头痛者加豨签草、白蒺藜、石决明；呕呃吞酸者加紫苏梗、海螵蛸；思绪重者加郁金、菖蒲、川贝母；失眠重者加百合、珍珠母、琥珀粉。
3.3.1.2 肾精亏虚，治宜益肾填精 病久不愈，思维迟缓，精神难以集中，工作、学习难以完成，眉垂目低，肩背佝偻，下睑浮肿色黑，或有腰骶酸软、性欲低下，入睡困难，醒后难以复睡，舌质淡红或舌尖红，苔薄白，脉沉细，尺脉弱。治法当益肾填精，补火助阳，方以二仙汤加减。阳气不振者加桂枝、人参、刺五加；眠差重者加酸枣仁、龙眼肉、紫石英、远志；腹泻者加补骨脂、山萸肉、肉豆蔻；口渴者加麦冬、五味子。
3.3.1.3 气滞血瘀，治宜通脉开郁 精神不振，情绪低落，其人善忘，双目色黑黯淡，痛有定处或似痛非痛，口渴不欲饮，唇甲黧黑，舌质暗或有瘀点、瘀斑，舌下脉络迂曲，苔白腻，脉弦涩或细涩。以顺气理血，通脉开郁为治法，处以血府逐瘀汤加减。周身疲惫者加人参、黄芪、白术；失眠、早醒者加酸枣仁、红景天、女贞子；便秘者加瓜蒌、锁阳、肉苁蓉。
3.3.1.4 痰热扰神，治宜开窍安神解郁 情绪低落，思绪多且重，多合并焦虑，或兼有妄想、错觉、幻觉，时时错语或否认病情，面赤烦躁，头身困重，下肢酸痛，口气秽浊，腹胀便黏，眠多困倦，舌尖红，苔黄腻，脉弦滑。治法当以清热利湿化痰，开窍安神解郁，方药以菖蒲郁金汤合温胆汤加减，常用药：石菖蒲、郁金、连翘、栀子、竹叶、半夏、陈皮、枳壳、土茯苓、甘草。腑气不通者加厚朴、大黄；失眠者加青礞石、竹茹、茯神；躁扰不宁者加龙胆、龙骨、磁石。
3.3.2 活筋骨 抑郁障碍与躯体状态密切相关，因此关于躯体的治疗可以分为两个方面：一是药物、康复疗法治疗原发病；二是以各种方式增加运动时间，减少躯体保持静态的时间。有研究[38]证明，不论儿童、成年人、老年人，体力活动（原文称“physical activity”，指任何增加能量消耗的身体动作）都可以减轻其抑郁症状，其机制可能与脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor,BDNF）、脑体积、海马体血流增加、脑灌注及大脑中动脑血流速度有关[39]。如太极拳、太极剑、八段锦等传统武术，以及瑜伽、运动导引法，都是良好的运动方式，刚柔并济，锻锤筋骨，以更好的发挥“形为神之宅”的作用。同时，人的精神功能有赖于实质的神经系统，而神经系统隶属躯体的一部分，锻炼的方法同样适用于此。而冥想训练为正念认知疗法的重要内容，正念的疗效与正念技能息息相关[40]，通过不断地练习，可以调节人们对于痛苦、疾病的主观感受[41]。从形神一体的观点来看，正念干预发挥了“神为形之主”的作用，既可以减少抑郁患者精神上的痛苦，也能增强精神对于肢体的支配[28-29]，因此应当振心神、活筋骨，以求形与神俱。
4 验案举隅
4.1 验案1患者，女，43岁，2020年5月31日初诊。主诉：情绪低落半年余，眠差6周。1个月前在当地精神卫生中心就诊，诊为抑郁障碍，就诊时每日服盐酸舍曲林片（150 mg/次，1次/d）、佐匹克隆片（7.5 mg/次，每晚1次）。刻诊：情绪低落，动力减退，烦躁易怒，不愿与他人交谈，反复询问是否误诊，对疾病思想负担大，头身困重，精力差；纳差，食后欲吐，入睡困难，眠浅多梦，小便黄，大便黏腻难解，三四日一行；面黄垢，舌尖红苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：抑郁障碍。中医诊断：郁证（痰热扰神证）。治以清热利湿化痰，开窍安神解郁，方用菖蒲郁金汤合温胆汤加减。处方：清半夏12 g，茯神30 g，炒枳实15 g，竹茹12 g，陈皮12 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，栀子6 g，竹叶15 g，炒酸枣仁30 g，制远志12 g，木香12 g，首乌藤30 g，甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。患者悲观忧虑，笔者以幽默语言与患者沟通，先以正念呼吸帮助患者感知当下、平复心情，耐心讲解悲观情绪及反刍思维仅是想法、念头而非现实，而后与患者构想快乐的生活计划，以求“喜胜悲”。嘱改善作息，进行每日正念训练并增强体育锻炼。
2诊：2020年6月14日，诉服药效可，坚持正念训练，情绪烦躁较前明显改善，自觉心中较前平静，精力亦较前改善；纳平，仍眠浅多梦，小便调，大便仍黏腻难解，二三日一行；舌尖红苔腻，微黄，脉弦滑。其热象较前减轻，予上方去栀子，加厚朴12 g，土茯苓30 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。
3诊：2020年6月28日，诉精力、动力提升较大，家庭生活和工作状态明显改善；纳可，仍入睡困难，睡眠质量较前改善，二便调，大便二日一行；舌红苔微腻，脉弦滑。湿热已十去其七，当以安神为重，予2诊处方去厚朴、枳实，炒酸枣仁加至45 g，加合欢花24 g，琥珀粉（冲服）2 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。
4诊：2020年7月12日，服药效可，前症状基本消失，已自行停用佐匹克隆片，盐酸舍曲林已遵当地医嘱减至100 mg/次，1次/d。遂嘱其停用中药，坚持正念训练及体育锻炼，增加社交活动，遵医嘱按疗程服用盐酸舍曲林片，不适随诊。
5诊：2021年1月17日，诉情绪状况基本稳定，近日感受风寒，头项强痛，流涕鼻塞，纳眠可，二便调。遂予对症中药治疗。嘱畅情志，避风寒，节饮食。3个月后电话随访，病情稳定，盐酸舍曲林片已减至50 mg/次，1次/d。
按语：患者中年女性，首诊时抑郁情绪较为严重，因痰、热困阻中焦，上扰心、脑二窍，故见情绪低落、烦躁、否认病情，与纳差欲吐、二便不调的症状并见，结合其他症状及舌脉，是为痰热扰神，且痰重热轻，故方中酌减苦寒之品，以防碍胃。方中石菖蒲辛温芳香，化湿痰，开心、脑窍，郁金辛寒，行气开郁，二药等量配伍，相辅相成，共奏行气化痰、芳香开窍之功，是为君药。半夏、陈皮、竹茹、枳实四药配伍，芳香避秽，寒温共施，亦升亦降，四药共用，和胃燥湿化痰，畅达中焦气机，更助君药醒神开窍，是为臣药。佐以少量栀子，苦寒泻火，清利三焦；茯神、炒酸枣仁共用，药性和缓，安神定志，舒缓助眠；远志、木香共用，益智强志，共为佐药。使以竹叶清心利水，首乌藤养心安神，甘草调和诸药。诸药同用，共行清热利湿化痰、开窍安神解郁之效，畅情志、理气机、平脏腑三法并施。治疗当中积极应用MBCT的治疗技术，在初诊时平其悲忧，定其精神，与患者建立了合作型的治疗关系，增强患者信心，而后患者不断进行的正念练习与内服汤药和体育锻炼相辅相成，以神摄形，以形养神，收效良好。
4.2 验案2患者，女，67岁，2020年6月15日初诊。主诉：抑郁障碍7年，反复发作3次。曾多次就诊于当地精神卫生中心，予对症药物治疗，维持治疗期间因负性生活事件及不规律服药再次发作。现服用艾司西酞普兰，20 mg/次，1次/d，已1年余，症状控制尚可，偶有情绪低落及思维枯竭感；糖尿病病史16年余，现口服降糖药物治疗，血糖控制可。为求进一步控制症状及调整治疗方案前来就诊。刻诊：患者精神尚可，体态稍丰腴，面色少华，纳平眠可，二便调；舌淡苔白，脉弦微涩。与患者充分沟通后，认为其病情处于维持期，预防复发是当下主要的治疗目标，故提供正念干预、体育锻炼、服用中药汤剂或中成药、长期维持抗抑郁药物剂量，以及多种治疗相结合的治疗方案供其选择，最终患者选择维持现有药物并正念干预配合太极拳、八段锦等体育锻炼，嘱患者规律复诊观察疗效。
2诊：2020年6月29日，诉情绪较前明显稳定，能够专注与个人爱好的时间明显延长，更能体会饮食及生活中的快乐；舌淡苔白，脉弦，纳眠可，二便调。嘱其进一步增加体育锻炼，每月随诊观察。至本文书写时，病情稳定未见复发。
按语：四诊合参，初诊时患者精神尚可，无久病之面容，舌脉亦平，且患者处于病情维持期，故未将调整药物治疗放于首位，而患者病史久并多次复发，对疾病了解程度较高，适合运用正念干预与其建立合作型的治疗关系。如前文所述，正念干预能够缓解抑郁情绪、改善患者的专注能力，高度适用于预防抑郁障碍的复发；同时患者稍有瘀滞之象，体育锻炼必不可少，两法共施以达形神共治之功效。于此同时，处于维持期的患者需要长时间的专业医学观察，故定期随诊亦是治疗方案的重中之重，如此终得患者疾病康复，形神合一。
5 小 结
抑郁障碍是临床常见精神类疾病之一，其发病率高，致残率高，疾病负担大，但识别率不足，患者病耻感、抵触心理是亟待解决问题，而其疗效与患者对治疗的心理预期密切相关[42]，此时中药汤剂相比明确标明适应证的化学药品，更容易被患者接受。参照中医典籍，结合导师徐向青经验及临床见闻，笔者认为抑郁障碍当属形神共病，气为沟通形神的中间环节，阳气的不良状态与抑郁障碍的发病密切相关，躯体疾病和久坐久卧亦是重要的致病因素，治疗上当形神共治，常见证型有阳气郁、阳气虚、肝气郁滞、肾精亏虚、气滞血瘀、痰热扰神，同时在诊疗当中运用现代心理学的治疗技术、处方辨证、身心锻炼缺一不可，以求标本兼治，身心同调，达到更好的临床疗效。
