田静，张佳丽，魏绍斌
关键词：桔梗；冬瓜仁；对药；大便的双向调节
中图分类号：R256.3文献标志码：B文章编号：1007-2349（2014）04-0087-02
“桔梗、冬瓜仁”是魏绍斌教授临床用于调节患者大便性状的对药，其对大便干，难解的患者可以使大便变软易于排出，但是对于大便稀溏不成形的患者，却能使大便成形。在长期的临床治疗中收到了很好疗效。魏绍斌为四川省名中医，师从全国名老中医杨家林，从事中医妇科临床、教学、科研近30年，临床经验丰富，笔者有幸跟随魏师学习为医治病之道，在此过程中笔者发现魏师有很多药对的应用，其中最让笔者惊叹其疗效神奇的药对要数“桔梗冬瓜仁”，其不仅能够针对患者的大便干难解的症状，而且同时可以改善患者大便稀溏的症状。现将其机理总结如下。
1大便失调的病机
大便失调主要表现为便秘和泄泻。《内经》认为大小便与肾的关系密切。如《素问.金匮真言论》说：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”便秘的基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、肝、肾等脏腑的功能失调有关。因肺与大肠相表里，如果肺气失于宣降，则大肠传导无力；脾主运化，脾虚则运化无力，则大便出现完谷不化或便溏；肝主疏泄，肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，则腑失通利；肾阴不足，则肠道失润，肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通，肾气虚，司开合的功能失调，则大便秘或失禁。泄泻的病因虽然复杂，但其基本病机变化为脾病与湿盛，致肠道功能失调而发生泄泻。病位在肠，主病之脏属脾，同时与肝肾密切相关。病理因素主要是湿，故《医宗必读》有“无湿不成泻”之说。
2桔梗冬瓜仁对大便的调节机理
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”为代谢过程的概括。肺为水之上源，能宣发肃降，通调水道，下输膀胱，维持小便的通畅和水液代谢的协调，且肺与大肠相表里，肺病必然影响大肠腑气的协调，引起泄泻或者便秘。因此临症时，常在利水或泻下方中配伍桔梗开宣肺气，以加强利小便或通大便之功。此法犹如“提壶揭盖”。提壶揭盖是朱丹溪创制之法，是“以升为降”之意。以提壶揭盖法则顺气行滞，升清降浊，开上窍，通下窍，只要宣通肺气，肺气肃降，气机通畅，就能使水液通利、二便通顺。此外，桔梗药性上浮，宣散肺气，能促使津液由脾归肺，进而布散于全身或下输膀胱，完成其输布、排泄的全过程。用桔梗一药达到“通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”之目的，水湿得运则泻则止。又李中梓云：“气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄尔下陷，升、柴、羌、葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止。又如地上淖泽，风之即干，故风药多燥，且湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也。”《名医别录》记载桔梗：“利五脏肠胃，补血气，除寒热、风痹，温中消谷，疗喉咽痛。”《本草蒙荃》：“开胸膈，除上气壅，清头目，散表寒邪……”。故笔者认为桔梗也是属于升、柴、羌、葛之类，其又可以散表寒邪，祛风寒热、风痹，所以对于泄泻运用桔梗以达升清降浊胜湿之功，故泄泻能治。此外，现代药理研究表明桔梗具有增强抗炎和免疫作用，其抗炎强度与阿司匹林相似；水提物能增强巨噬细胞的吞噬功能，增强中性粒细胞的杀菌力，提高溶菌酶活性。桔梗粗皂苷有松弛平滑肌抑制肠管收缩的作用。
冬瓜子味甘，性凉。归脾、小肠经。具有清肺，化痰，消痈，利水的功能。生冬瓜子长于清肺化痰，消痈排脓。多用于肺热咳嗽，肺痈、肠痈初起。炒冬瓜子：炒后寒性缓和，气香启脾，长于渗湿化浊。多用于湿热带下，白浊。崔禹锡《食经》云其：“利水道，去淡水。”《本草经疏》言其：“能开胃醒脾。”《本草省常》：“生性平，清肺生津；炒性温，润肠和中。”对于肺热肺气失宣，热移大肠，肠燥津枯的便秘，运用冬瓜子即可清利肺热，润肠通便。又因冬瓜子能利水渗湿，治疗大便稀溏不成形，甚至泄泻取之利小便以实大便之意。李中梓云：“痰凝气滞，湿积水停，皆令人泻，随证祛逐，勿使稽留。经云：实者泻之，又云：通因通用是也。”泄泻的主要病理因素是湿邪，不管是外感湿邪，还是内生湿浊，都可运用冬瓜子利湿化浊，以达止泻之功。此外，现代药理研究冬瓜仁含油14%，可润肠通便，冬瓜仁还具有免疫促进作用。
3病案举例
3.1白某，女，32岁，顺产后4月（未哺乳），现停经2月，于2013年3月16日初诊。患者4月前顺产后开始出现月经量减少伴推后，经期3～4天，周期35天，量偏少（比平常少1/3～2/3），色暗红，无血块，无腹痛腰酸，无乳房胀。末次月经2013年1月6日。4天净，量少，色暗。月经史：16岁初潮，周期30d，经期7d，量中，色鲜，夹小血块，无腰酸膝软。婚育史：孕1产1，人流0次。白带量少，色白，阴道干涩。既往激素水平提示卵巢早衰。刻下：停经2+月以来，常潮热盗汗，性情烦躁易怒，纳可，眠差，口干不苦，大便干结，色常，味常，易便秘，无灼肛感，小便短赤，自利，无尿热尿痛。舌质暗红，苔薄白，脉细弦。
中医诊断：闭经。辨证：肾阴亏虚，虚阳内扰，兼阴虚木郁。西医诊断：卵巢早衰。治法予以：填精补肾潜阳，养血活血调经，佐以疏肝。方拟：归肾丸加减，处方：熟地10g，山茱萸15g，怀山药15g，茯苓15g，菟丝子20g，枸杞子10g，当归10g，杜仲15g，制香附12g，肉苁蓉15g，制鳖甲（先煎）15g，浮小麦15g，桔梗15g，冬瓜子30g。8剂，1日1剂，水煎服，每次100mL，每日3次。另予活血安神合剂，3瓶，1次10mL，1日3次；耳穴（失眠），2疗程，每疗程5d。二诊：月经未潮，潮热盗汗显着减轻，大便干结症状有所减轻，效不更方，守方即用，四诊大便性状恢复正常。
按：此案为顺产后4月（未哺乳），现停经2月，辨证属肾阴亏虚，虚阳内扰，兼阴虚木郁证，治以填补肾精，涵养精血，潜阳疏肝为治。选方以《景岳全书》“归肾丸”加减组方。归肾丸乃滋肾补肝，益精养血之名方，方中熟地、枸杞子、滋肾补肝，填精血；山茱萸、当归补血；杜仲、温肾阳，益精气；菟丝子、肉苁蓉既能补肾阳，又能益阴精，补而不峻，温而不燥；山药、茯苓益肾健脾，以资化源。全方滋补肝肾、益精养血、补益冲任，以补而通之。又患者兼见潮热盗汗，大便秘结，故加鳖甲、浮小麦滋阴潜阳敛汗，桔梗，冬瓜子滋阴润肠通便，香附疏肝行气解郁，又可协助桔梗、冬瓜子行胃肠之气而通便。上述诸药合用，共奏滋肾补肝，益精养血之功，组方紧扣肾虚肝郁，气血不足，治疗补肾以益精为主，养血调经。此案，患者肾虚肝郁，气血亏虚，肾虚肝郁则推动无力，气血亏虚则肠道失润，故见大便干结难解，全方在补肾益精，疏肝行气补血的基础上加入桔梗冬瓜仁滋阴润肠通便，故其证自愈。
3.2李某，女，37岁，因经期延长4+年（8～11天），于2013年4月23日初诊。患者4年前无明显诱因出现经期延长（8～10d干净），周期30d，量中，色淡红或咖啡色，少块，无腹痛，伴腰酸，乳房胀。末次月经2013年3月30日，周期30d，10d净，第1～5天量中，色红，第6～10天量少，护垫即可，色咖啡，少块，无腹痛，伴腰酸乳胀，经前情绪急躁。白带：量中，色黄，无异味。现疲倦乏力，纳眠可，眼干涩，晨起口苦，情绪急躁，无手足心发热，大便不成形，舌质淡，苔薄白，脉弦细。月经及婚育史：初潮13岁，经期5d，周期30d，量中，色鲜红，少块，无痛经。已婚，孕5产2，人流3次。
中医诊断：经期延长。辨证：肝郁脾虚血热。西医诊断：月经不调。治法：疏肝健脾，活血调经。方拟：四逆四君坤茜汤加减，处方：枳壳10g，生白芍15g，生甘草6g，柴胡10g，川芎10g，红花10g，川牛膝15g，南沙参15g，白术15g，茯苓10g，益母草20g，生茜草15g，桔梗15g，冬瓜仁30g，生山楂15g。8剂，水煎服，日1剂，每次100mL，每日3次。另予维生素E，2盒，1次1粒，1日2次。3诊，大便调。
按：此案为经期延长，辨证属肝郁脾虚血热，选用四逆四君坤茜汤加减，四逆散乃疏肝解郁的经典方，方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透，用为君药；芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴，为臣药；佐以枳实行气散结，以增强疏畅气机之效；炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使。益母草、茜草、川芎、红花、川牛膝活血，祛瘀，调经凉血止血。四君子汤健脾益气，又患者兼见大便不成形，故加入桔梗冬瓜仁清热利湿健脾，上述诸药合用，共奏疏肝健脾清热调经之功。此案，患者肝郁脾虚，肝郁气滞，推动无力，脾虚不能运化水湿，故见大便稀溏不成形，全方在疏肝健脾的基础上加入桔梗冬瓜仁，桔梗升清降浊，冬瓜子利湿健脾，故其证自愈。
4小结
综上，桔梗和冬瓜子对大便的作用都是双向的，临床上可以通过配伍来取其一方面的作用。桔梗和冬瓜子配伍，一升一降，恢复气机的通畅，如脾虚导致的泄泻或者便秘可酌情加健脾之山药，白术之属；如为肾虚，则加补肾药如巴戟天，肉苁蓉，补骨脂，菟丝子之属，如为肝郁，则加行气解郁药如木香，郁金之属。那么，和桔梗冬瓜子相同作用的药物也有，为什么妇科临床选用桔梗和冬瓜子呢？笔者认为，桔梗和冬瓜子性情温和，与大黄、番泻叶峻猛之属有所不同。气血是人体一切生命活动的基础，经、孕、产、乳无不以血为本，气为用。月经为气血所化，妊娠需气血载胎养胎，分娩靠血濡气推，产后则气血上化为乳汁，营养婴儿。在治疗妇科疾病时要注意时时顾护气血，不可伤其根本。所以选用以上2味药物加减以达到治疗的目的而又不与治疗原则相冲突。此外，现代药理研究表明桔梗和冬瓜子均具有降血糖降血脂，抗氧化美容的作用。早在《本草纲目》中就有记载：“冬瓜子，令人悦泽好颜色，益气不饥；久服轻身耐老。”这与现代人追求美的目的一致，所以对于妇科广大爱美女性尤其适用。
（收稿日期：2014-01-13）
